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1、肾小球肾炎概述,肾小球疾病的定义,肾小球病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。肾小管肾血管为继发性改变。是我国慢性肾衰竭的主要病因.,肾小球疾病的分型,根据病因分型 原发性 病因不清 继发性 全身性疾病的肾小球损害(SLE， DN、高血压) 遗传性 遗传变异基因所致的肾小球病（Alport综合征、薄基底膜病）,原发性肾小球疾病临床分型,1急性肾小球肾炎 2急进性肾小球肾炎 3慢性肾小球肾炎 4隐匿性肾小球肾炎 5肾病综合征 病因、病理不同或不清但有以上相似临床表现的，称综合征。,原发性肾小球疾病病理
2、分型,1轻微病变性肾小球肾炎 包括微小病变 2局灶节段性病变 局灶节段增生性肾小球肾炎 局灶节段硬化性肾小球肾炎 3弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 4未分类的肾小球肾炎,临床诊断与病理诊断之间的关系,肾小球病的临床表现和病理类型之间有一定的联系，并随着认识的深化可找到更多的规律。但两者之间又常难以找到肯定的对应关系，同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必需手段，而
3、正确的病理诊断又必须与临床密切结合。,临床诊断与病理诊断之间的关系,急性肾小球肾炎 毛细血管内增生性 急进性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 微小病变 原发性肾病综合征 系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性硬化 慢性肾小球肾炎 膜性肾病 膜增生性肾炎 硬化性肾炎 隐性肾小球肾炎 局灶性肾炎 轻微病变,发病机制,目前尚不完全清楚。认为是免疫介导性炎症疾病，免疫机制是始发机制，在炎症介质的参与下导致肾小球损伤，产生临床症状。遗传因素及遗传免疫因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性受到重视。在疾病的慢性化进程中非免疫因素也发挥重要作用。 免疫反应 体液免疫 循环免疫复合物沉积 原位免疫
4、复合物形成 细胞免疫 炎症反应 炎症细胞 炎症介质 非免疫非炎症损伤 “三高”现象: 球内高压，高灌注，高滤过 高血压，蛋白尿，高血脂,体液免疫,循环免疫复合物沉积 内源性或外源性抗原+抗体 CIC 单核-吞噬细胞功能低下 内皮下 肾小球系膜细胞清除功能减弱 系膜区 补体成分或功能缺陷 原位免疫复合物沉积 抗体+固有抗原 抗体+种植抗原 原位IC 抗原+种植抗体 上皮侧,电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,细胞免疫,微小病变型肾病肾小球内无免疫复合物，但淋巴细胞在体外培养可释放血管通透因子； 急进性肾小球肾炎早期肾小球内发现较多
5、的单核细胞； 近年的肾炎动物模型提供了细胞免疫的证据。,炎症反应,免疫反应引起炎症反应，导致肾小球损伤及临床表现； 炎症反应包括炎症细胞和炎症介质； 炎症细胞产生炎症介质；炎症介质又可趋化、激活炎症细胞产生更多的炎症介质； 各种炎症介质之间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。,炎症细胞,炎症细胞 单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板，产生炎性介质，分泌细胞外基质，激活成纤维细胞。 肾小球固有细胞（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）,具有多种免疫球蛋白和炎性介质的受体，分泌炎性介质和细胞外基质，是受害者，也是主动参与者。,炎症介质,炎性细胞产生炎症介质，造成肾小球损伤。 一系列
6、重要致炎作用的炎性介质被认识，包括活性肽、活性氧、活性酯、活性胺、活性氮、补体、酶、细胞黏附因子、凝血及纤溶系统因子。,非免疫因素,球内高压 高灌注 高滤过（大量蛋白尿） 高血脂 这些因素加重肾小球损伤，促进肾小球硬化。,肾小球疾病的临床表现,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能不全,临床表现蛋白尿,正常蛋白尿来源 肾小球滤过的未被肾小管吸收的小分子蛋白 肾小管分泌的蛋白 尿道分泌的组织蛋白,临床表现蛋白尿,产生的机理 滤过膜屏障的破坏，通透性增加，大量蛋白质滤过到肾小球滤液中，超过肾小管重吸收能力造成蛋白尿。 正常 150mg/d 大量蛋白尿 3.5g/d 滤过膜的组成 内皮细胞的窗孔 基底膜
7、 上皮细胞足突间的隔膜 滤过膜的屏障 分子屏障 非选择性蛋白尿（大中小分子） 电荷屏障 选择性蛋白尿 （中分子）,肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）,分子屏障：肾小球滤过屏障,电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质,临床表现血尿,肾小球源血尿产生的机理 基膜破裂 正常 RBC 03/HP 镜下血尿 RBC 3/HP 肉眼血尿 1L尿中含1ml血 肾炎的血尿为无痛性全程血尿，镜下或肉眼血尿，持续性或间发性；可单纯性，也可伴蛋白尿、管型尿。 血尿来源 肾小球 非肾小球 区别血尿来源的方法 新鲜尿相差显微镜检查 尿红细胞容积分布曲线 肾小球源血尿红细胞变
8、形的原因 基膜裂隙的挤压 各段肾小管渗透压的作用,临床表现水肿,肾病性水肿 大量蛋白尿、低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低 肾素-血管紧张素-醛固酮增加 抗利尿激素分泌增加 肾内的钠、水潴留 肾炎性水肿 球-管功能失调 肾小球滤过分数下降 肾素-血管紧张素-醛固酮抑制 抗利尿激素分泌减少 容量状态 1容量扩张 2容量不足（低蛋白血症） 肾病性水肿组织间隙蛋白1g/L，水肿从眼面部开始。,临床表现高血压,慢性肾脏病50%、慢性肾功能不全90%有高血压 发病机理 1水钠储留 2肾素血管紧张素分泌增加 3肾内降压物质分泌减少 前列腺素激、肽释放酶激肽产生减少 容量依赖型 肾素依赖型,临床表现肾功能不全,
9、急性肾功能不全 慢性肾功能不全,急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎定义,是以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。急性起病，血尿、蛋白尿、水肿、高血压，可伴一过性氮质血症 链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎称 链球菌感染后急性肾小球肾炎 其他细菌、病毒、寄生虫感染也可引起急性肾小球肾炎,病因,感染引起免疫反应 细菌、病毒、寄生虫感染 急性链球菌感染后肾小球肾炎由溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后引起 抗原从前认为胞壁上的M蛋白，现在认为是胞浆或分泌蛋白的某些成分,发病机制,上呼吸道、猩红热、皮肤等链球菌感染后诱发免疫反应。 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物沉积 感染的严重程度与急性肾炎的发
10、生和病变轻重不完全一致。,病理,光镜 毛细血管内增生性肾小球肾炎 以内皮细胞及系膜细胞增生为主，伴中性粒细胞和单核细胞浸润，毛细血管受压，管腔狭窄。 急性渗出期 吸收期 荧光 IgG 、C3沉积 电镜 上皮下驼峰状大块电子致密物,左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼峰状电子致密物沉积,急性肾炎见中性粒细胞浸润,IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积,驼峰,临床表现和实验室检查,一般情况：前趋感染后1-3周，急性起病，轻重不一 典型表现： 尿异常：血尿，伴轻、中度蛋白尿，管型尿； 高血压甚至高血压脑病； 水肿伴少尿、晨起眼睑水肿，浆膜腔积液； 急性心功能衰竭； 一过性肾功能不全； 咽拭子和
11、细菌培养，抗链球菌溶血素O抗体（ASO）； C3、CH50一过性下降，4-8周恢复正常。,临床表现,轻者 亚临床型，与慢性肾炎混淆； 重者 大量蛋白尿，急性肾功能不全，表现 似急进性肾炎。,诊断,于链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至一过性少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降（8周内恢复正常），病情于8周内逐渐减轻至完全恢复，既可诊断。,鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 其他病原体感染后急性肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性） 系膜增生性肾小球肾炎（IgAN非IgAN） 急进性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎） 全身系统性疾病肾脏受累（狼疮性肾炎
12、；过敏性紫癜等）,肾穿刺指征,诊断明确不需要肾穿刺，出现以下情况需要肾穿刺 少尿一周或进行性尿量减少伴肾功能恶化 病程超过二月无好转 急性肾炎综合征伴肾病综合征,治疗,1休息，低盐（3g/d）正常蛋白饮食(1.0g/kg/d)，进水量，根据情况。 2治疗感染灶 抗炎，有争议。清除反复感染的病灶。 3对症治疗 利尿，降压。 4中医药治疗。 5透析治疗，临时。,预后,有自愈倾向，绝大多数预后良好。少数（6-18%）转为慢性。 老年、持续高血压、大量蛋白尿、肾功能损伤者预后差。 散发者较流行者差。 肾组织病变重，伴较多新月体形成者预后差。,急进性肾炎,急进性肾炎定义,急性肾炎综合征+急性肾功能不全，
13、多种病因引起，病理为新月体性肾炎，包括： 1原发性急进性肾小球肾炎 2继发性急进性肾小球肾炎 3其他原发性肾小球疾病的转化而来 起病急骤，病情发展迅速，90%的患者6个月内死亡或需依赖透析,发病机制及病理分型,根据免疫病理分型 抗GBM抗体 ANCA CIC I型 + - - 2II型 - - + 3III型 - + - 4IV型 + + - 5V型 - - -,病理表现,光镜 新月体型肾炎：大新月体50%， II型伴内皮细胞和系膜细胞增生， III型伴肾小球节段性纤维素样坏死。 早期：细胞性新月体 中期：纤维细胞性新月体 晚期：纤维性新月体 荧光 IgG、C3沉积 I型 线样沉积于毛细血管壁
14、 II型 颗粒状沉积于系膜及毛细血管壁 III型 无或微量免疫复合物 电镜 II型 系膜区及内皮下电子致密物沉积 I型、III型无电子致密物沉积,新月体,+,临床表现,I型II型好发青、中年， III型好发中、老年，男性多 急性肾炎综合征+急性肾功能不全 急性起病，急骤进展，早期出现少尿、肾功能恶化 中度贫血， 伴肾病综合征（II型），既血尿+大量蛋白尿 一般隐匿起病，有前驱感染者，起病急骤。,实验室检查,尿常规中有红细胞和红细胞管型，白细胞，大量蛋白尿，低蛋白血症，BUN、Cr升高 ,Ccr下降 I型 GBM抗体（+） II型 CIC、冷球蛋白（+）、C3下降 III型 ANCA （+） 影
15、像学检查双肾增大,诊断与鉴别诊断,急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否达到少尿性急性肾衰竭，应行肾穿刺，病理证实为新月体肾炎可确诊。需排除： 引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病 急性肾小管坏死，急性药物间质性肾炎，梗阻性肾病。 引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病 继发性急进性肾炎Goodpasture综合征、SLE、过敏性紫癜），原发性肾小球疾病（重度毛细血管内增生性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎、重度膜增生性肾小球肾炎）。,治疗,针对免疫介导性炎症反应的强化治疗、针对肾脏病变后果的对症治疗 1强化血浆置换疗法(I型和Goodpasture综合征）2-4L qd或qod，10-14次，至抗体(-) 2甲基强的松龙冲击或加CTX冲击（双冲击） 3四联疗法，激素、细胞毒药物、抗凝药、抗血小板解聚药（目前已很少使用） 4透析治疗（短期、长期）和肾移植,预后和转归,预后 差 早期强化治疗，病情缓解，脱离透析，肾功能恢复。如诊断及强化治疗不及时，数周或半年内进展至不可逆肾衰竭。 影响因素 1疾病类型； 2强化治疗是否及时； 3年龄。 转归 1逐渐转入慢性肾衰； 2长期维持缓解； 3复发。,慢性肾小球肾炎,定义,是
