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1、热 射 病 诊 疗,-孙振杰,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,中暑,指长时间暴露在高温环境中、或在炎热环境中进行体力活动 引起机体体温调节功能紊乱所致的一组临床症候群 以高热、皮肤干燥以及中枢神经系统症状为特征。,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,中 暑,先兆中暑,轻度中暑,重度中暑,热痉挛,热衰竭,热射病,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,中 暑,先兆中暑,轻度中暑,重度中暑,热痉挛,热衰竭,热射病,是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关,指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。无明显中枢神经系统损害表现。,是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过4
2、0，伴有皮肤灼热、意识障碍等多器官系统损伤的严重临床综合征 分为：经典型热射病 劳力型热射病,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,经典型热射病,热射病,见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，12d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达4042，可有心衰、肾衰等表现。,劳力型热射病,是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。EHS是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及
3、时有效的救治，病死率高达50以上。,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,(1)中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。 (2)凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。,劳力型热射病器官功能受损的表现,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,(3)肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高，第3
4、4天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后2472h开始升高。 (4)肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。,劳力型热射病器官功能受损的表现,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,(5)呼吸功能不全。高热致肺血管内皮损伤。早期表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 (6)急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。 (7)心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速(心率大于130次/min)、心律失常等
5、。 (8)横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。,劳力型热射病器官功能受损的表现,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(Hct)增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后13d为甚，最低可小于10109/L。 白细胞(WBC)、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。,实验室检查,血常规,感染指标,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,电解质：高钾、低钠、低氯
6、、低钙、高磷血症。 肾功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出现不 同程度升高。 肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达 5000U/L以上，总胆红素(TBil)在2472h后开始升 高，最高可达300mol/L以上，可伴有低蛋白血症。,实验室检查,血液生化,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,横纹肌溶解：肌酸激酶(CK) 1000U/L，最高300 000400 000U/L，CK5000U/L表明肌肉损伤严重，CK1 6 0 0 0 U / L 提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白(Mb) 明显增高， 一般血Mb1000ng/ml，最高可达70 00080 000
7、ng/ml或更高；尿Mb500ng/ml，最高可达50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。,实验室检查,血液生化,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见于第 2天和第3天。 PLT100109/L或进行性下降； 纤维蛋白原(Fib)1.5g/L或进行性下降； D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)20mg/L，或 3P试验阳性； 凝血酶原时间(PT)延长3s以上，部分活化凝血活酶时间(APTT)延长10s以上。 上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。发病早期应每46h复查凝血功能。如有条件可行血栓弹
8、力图(TEG)、凝血和血小板功能分析仪检查。,实验室检查,凝血功能,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸 血症、低氧血症等。 尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒 管型和红细胞。Mb增高。 大便潜血可阳性。 多表现为快速型心律失常。一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。,实验室检查,动脉血气,常规及尿生化,大便常规,心电图,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,发病初期CT多无阳性发现，35d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。 热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、
9、软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。,实验室检查,头颅CT,头颅MRI,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,早期有效治疗是决定预后的关键！,劳力型热射病治疗,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,有效治疗的关键点,劳力型热射病治疗,一是迅速降低核心温度,二是早期开始血液净化,三是积极有效防治DIC,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,九,早,一,禁,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,九早,十早：早脱水,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,九早,十早：早脱水,一禁
10、凝血功能紊乱期禁止手术,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,途中降温,病房降温,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200300ml/h； 在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达610L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度； 利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米1020mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾； 碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH6.5。,循环监测,液体复苏,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,淄 博 市 第
11、 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,早镇静,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,早气管插管,指征,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,先补充凝血因子和后抗凝治疗,早纠正凝血功能紊乱,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,劳力型热射病治疗,早抗炎免疫调理,糖皮质激素 (1)符合下列之一者考虑应用糖皮质激素：持续高热39，同时肺部影像学出现多发或大片实变和(或)阴影，短期内进展迅速；有明显呼吸窘迫，达到重症ARDS诊断标准。(2)用法：成人推荐剂量地塞米
12、松7.5mg/d，或氢化可的松200mg/d，或甲泼尼龙80120mg/d，静脉滴注，可根据病情及个体差异调整。(3)应同时给予制酸剂和胃黏膜保护剂；监测及控制血糖在810mmol/L；预防二重感染。,胸腺肽和丙种球蛋白 根据病情应用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，疗程710d，或丙种球蛋白10g/d，疗程710d,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,“十早一禁”相关要点,降温的目标，要在0.5小时内将体温降至40，在2小时内降至38.5。 冬眠合剂可能会加重肝损害，可应用纳洛酮通过改善体温中枢调节，达到药物降温的目的。,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,“十早一禁”相关要点,扩容目标
13、，在监测血压、心率、尿量等情况下，动态调整输注速度，使尿量维持在200-300ml/h 适时进行利尿，碱化尿液。第1个24小时输液量可达6-10L左右,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,“十早一禁”相关要点,DIC早期建议补充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀 特别强调早期每天要给予600-1000mlFFP，新鲜冰冻血浆10-15ml/kg/天，一天2-4次。期间需要2-4小时检测一次凝血功能,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,“七大误区”增加热射病死亡率 热射病死亡率高，且就诊情况并不乐观。 误诊率高。 误以为醒了就好了。 误以为第一张化验单正常就没事了。 观察时间太短。 错过最佳抢
14、救时机，高热持续时间大于5小时，死亡率明显增加。 ”,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,误区一 高热处理不及时 高热是热射病患者的头号杀手！人体最高的耐受温度为40.641.4。体温在41.642是，可持续45分钟5小时。高热持续42，超过2-4小时，常导致休克及严重并发症。如果热量不能及时从体内排出，每5分钟体温便会升高1，当体温高达43则存活率极低。 而很多人，仍然在高温高湿环境下剧烈运动，甚至超过本人的生理极限，要知道热和剧烈运动都会导致机体产热迅速增加（1/h），核心温度很快达到40以上。如果没有持续有效降温，高热对各器官的损害是致命的。,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,误区二
15、以为清醒就好了 许多中暑患者对自身病情危险性认识不足，在昏迷后首次清醒时就自行离开，不知后续可能会因脑水肿或因凝血功能障碍产生的颅内出血而再度陷入昏迷，危及生命。一定要向患者说明情况，观察时间要充分，观察期为24小时-1周。,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,误区三 降温未达标 传统的所谓“金标准”降温方法是将患者放入冷水或冰水里迅速降温。这种降温方式的弊端是着重于体表降温，并不代表核心温度下降，且体表降温易引起外周血管收缩。此外，在转运过程中若没有重视对患者降温，核心温度很快又会回升。 所以降温，要降低核心温度，降温目标是：在0.5h内降至40，2h内降至38.5，并且注意在后续转运途中也
16、需要降温。,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,误区四 没有尽早转入ICU 许多热射病患者都被留在急诊或者观察室观察，直到全身症状产生时，才转入ICU，往往为时已晚。热射病是一个全身性的疾病，可以累及多个系统，产生多器官功能衰竭；尽早转入ICU，能够系统地进行治疗，早期进行多器官功能的干预，能够降低死亡率。,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,误区五 没有尽早进行血液净化 热射病的病理生理过程类似重症脓毒症，一旦失控，会产生全身多器官功能衰竭。血液净化能有效降温，有效清除大量炎性介质，减轻SIRS，缩短病程；有效清除肌红蛋白、胆红素、有害免疫物质等；调节电解质、酸碱平衡，使机体很快达到新的内环境。,淄 博 市 第 四 人 民 医 院,误区六 没有早期气管插管 不要等到患者出现呼吸障碍再进行气管插管。患者早期出现意识障碍，抽搐、昏迷；应
