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1、Shanghai Childrens Medical Center,新生儿呼吸支持治疗,Shanghai Childrens Medical Center,新生儿期的呼吸系统疾病包括新生儿窒息、肺透明膜病、吸入综合征/MAS、肺炎、气漏以及肺出血等，往往可导致新生儿呼吸窘迫，并发生呼吸衰竭，是新生儿死亡的主要原因之一。随着近二十年新生儿重症救治技术的进步，新生儿的呼吸支持治疗越来越成为新生儿医务工作者需要关注的新课题之一。,Shanghai Childrens Medical Center,新生儿呼吸支持治疗目的 保障新生儿的呼吸功能。通过提高通气、改善氧合/换气，治疗呼吸衰竭引起的低氧血症，
2、防止缺氧和酸中毒对各脏器所造成的损害。 潜在性呼衰的防治,新生儿呼吸治疗的措施 （一）保持呼吸道通畅 1. 吸痰 是保持气道通畅的主要手段之一 2. 胸部物理治疗 包括翻身、拍背和理疗 3. 气管插管 以建立人工呼吸 适应症： （1）各种原因所致呼吸衰竭，需机械通气 （2）各种原因所致的上呼吸道梗阻 （3）频繁呼吸暂停，经刺激和药物治疗无效,（二）氧气治疗 目的是在呼吸功能不全的情 况下提供足够的氧气以提高血氧分压， 保证组织的氧供，缓解机体缺氧状况。 1.氧疗方法 鼻导管、面罩、头罩、箱内等 2.用氧监测 动脉血气分析、SpO2、 CO2检测仪 3.氧疗并发症的预防 1）呼吸中枢抑制 2）视
3、神经晶体后纤维增生 3）支气管肺发育不良,呼吸监护,血气分析： 动脉血气：通气、氧合、酸碱平衡状态最精准的指标 (尤其监测VLBWI的氧合状态) 可计算肺泡-动脉血氧分压差(AaD O2)： 反映呼吸窘迫 严重程度，如600mmHg持续6小时,患儿死亡率80%。 静脉血气：较动脉血PH值稍低（0.02 0.04） PCO2稍高（6 10 mmHg） PO2无价值 毛细血管血气：预热足跟（动脉化），PH值和PaCO2 较动脉稍低，PO2无价值,* 动脉血气正常范围与胎龄有关,无创性血气监测 经皮氧饱和度（SaO2）：利用光学探头检测血中氧合血 红蛋白的百分比；受氧离曲线影响 (当氧分压不变时硷
4、中毒、低体温、低代谢等使氧离曲线左移，氧饱和度升 高；酸中毒、高代谢、高碳酸血症和发热等使氧离曲线 右移，氧饱和度降低。 在一定范围内与氧分压之相关性好 SaO2 8893% PaO2 5080mmHg)；皮损小；受皮温血液灌注影响小。 不适 用于高氧监护 早产儿 SaO2 8692%3797mmHg； 90% 注意监测PaO2 SaO288%可保证组织氧供, 45mmHg 心输出量和血红蛋白正常。,无创性血气监测(续) 经皮氧分压（tcPO2）：电化学探头经皮测量；皮损； 可监测高氧分压。不适宜用于超低体重儿 经皮二氧化碳分压（tcPCO2）：可引起皮损；费用较高 呼气末二氧化碳（Pet C
5、O2）：近红外光谱监测，相关性 好，可迅速提供二氧化碳改变的信息；越来越多应用,鼻导管吸氧,单侧鼻孔供氧，不易造成二氧化碳潴留，氧中毒几率小，使用方便 对鼻黏膜的刺激大，分泌物容易堵塞导管造成无效 双侧鼻孔供氧容易完全堵住鼻孔造成二氧化碳排出困难导致二氧化碳潴留,面罩吸氧,低流量氧（0.5L/min-2L/min）可使患儿经皮氧饱和度维持在较理想的范围 易造成二氧化碳潴留和面部皮疹,头罩吸氧,使用、固定方便，改善缺氧症状较快 罩内氧浓度不均匀 易发生高氧血症,箱内吸氧,无二氧化碳潴留的危险性，氧中毒几率小 适用于仅需低浓度吸氧或疾病恢复期的患儿,FA-2空氧混合器头罩吸氧,FiO2 21%-1
6、00%可以任意调节 输出空氧混合气流 （8L/min），避免CO2 储留 空气滤过，提供新鲜混合氧 操作简单，使用方便,（三）辅助通气 1.持续气道正压通气(CPAP) 1) CPAP的适应症: 主要用于有相对规则自主呼吸的早产儿和部分新生 儿如轻症RDS、呼吸暂停、撤离呼吸机时。 2) CPAP的作用: 吸气时恒定正压气流高于吸气气流VT ，省力 增加气道正压，防止或逆转小气道、肺泡萎陷，减 少肺不张， 减少肺内分流，增加氧合。,3） CPAP对肺功能的影响： 增加肺的功能残气量（FRC），使气道阻力下降。 4） CPAP的并发症： （1）由于呼气减少，每分通气量降低，使二氧化碳储留，尤其当
7、CPAP 6-8cmH2O时易发生通气不足。 （2）减少心排出量，特别在心功能受损或存在低血容量状态时。 （3）气体进入胃内，造成胃扩张。,Shanghai Childrens Medical Center,2. 机械通气目的 改进并维持肺部适当的气体交换 最大限度地减少肺功能不全及其对循环的影响 减少自主呼吸作功 适应症： （1）各种原因所致的呼吸衰竭； （2）新生儿特别是早产儿原发或继发性呼吸暂停； （3）严重的全身性疾病：严重感染合并休克、MODS、 严重心力衰竭和心律紊乱，以及心肺复苏后,机械通气的作用： （1）改善换气功能：纠正肺内气体分布不均，减少分 流，改善通气/血流比例； （2
8、）提高通气量：正压通气并开放气道，有利分泌物 引流； （3）减少呼吸肌作功：减少氧耗 机械通气的模式： （1）控制模式： 压力控制（PC）- 预置吸气峰压，用于自主呼吸能力差或消失的病儿 容量控制（VC）- 预置潮气量，用于注重潮气量而较少考虑高气道压影响的病儿,间歇正压通气（IPPV） 呼吸机只在吸气相产生正压，将气体送入肺脏；呼气相停止送气，因组织弹性回缩将气体排出。 呼气末正压（PEEP） 呼吸机在吸气相产生正压，将气体送入肺脏，呼气时借助装在呼气端的限制气流活瓣使气道压力高于大气压。与IPPV 或IMV合用。用于严重的RDS、肺出血、肺水肿等。,（2）支持模式 压力支持通气（PSV）-
9、 由患儿的吸气触发通气，呼吸机仅在吸气时提供一个恒定的吸气压，而呼吸频率和吸气时间均由患儿决定。用于呼吸驱动力良好而呼吸力量受限的病儿，或撤机过程。 （3）组合模式 间歇指令通气（IMV/SIMV） - 呼吸机在自发呼吸中间歇性有规律地将设定的潮气量强制送入肺脏，以补充病儿不足部分的通气量。用于有自发呼吸，但幅度小且不规则，无法满足正常通气量的患儿，或用于撤机过程。,压力支持通气（PSV） 自主呼吸期间，换儿吸气一开始呼吸机即进行送气使气道压迅速升高至预置的压力值，并维持在该水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的15%(25%)时，送气停止，患儿开始呼气。 PSV特点： 完全自主呼吸，频率和
10、吸/呼比由病人决定 TV取决于PSV压力高低和患儿自主呼吸的强度 压力辅助能管道阻力，患儿呼吸作功减少，舒服,PSV,PSV,PSV用途： 呼吸肌功能减弱者 呼吸机撤离过程 与CPAP/SIMV等合用，保证患儿通气量和氧合 减缓人机对抗，协调呼吸，减少镇静/肌松剂应用 PSV不足： TV依赖患儿吸气力量而变化，预置压力水平较难 当自主呼吸频率、力量Ti发生变化，可能发生通气不足/过度（加VG） 呼吸中枢、呼吸运动不稳定者不宜单独使用,呼吸机参数的初调： （1）无呼吸道病变，功能残气量正常：如颅高压所致的呼 吸衰竭； FiO2：0.21-0.4,PIP:15-20,PEEP:2-3cmH2O,
11、RR:15-20bpm,Ti:0.5-0.7 （2）肺不张型病变，功能残气量减少：如NRDS、肺炎等； FiO2：0.6-0.8,PIP:20-25,PEEP:4-6cmH2O, RR:30-40bpm,I/E:1:1-1:1.2 （3）呼吸道阻塞性病变，功能残气量增加：如胎粪吸入性 肺炎、哮喘等； FiO2：0.6-0.8,PIP:20-25,PEEP:0-3cmH2O, RR:35-45bpm, I/E:1:1.2-1:1.5,呼吸机参数的改变： 目的:保持PaO2 6-10KPa(45-75mmHg)，PCO2 5.0-7.5KPa (37-56mmHg)，pH 7.25； 参数的调节主
12、要根据血气变化来处理。 （1） PaO2降低， PCO2正常时，改善氧合方法：增加FiO2 ， 增加呼吸频率，通过Ti或PEEP增加MAP，但不增加 PIP； （2） PaO2降低， PCO2正低于4.5Kp时，过度通气阻止适当 的肺灌注,降低氧合。改善方法:降低频率、减慢流 速、增加PEEP；提高FiO2或PIP；,（3） PaO2正常， PCO2升高PCO2 8-9KPa时:增加呼吸频 率(100bpm),降低PEEP(不3cmH2O);缩短Ti(不低 于0.2”)，延长Te； 每改变一个呼吸参数后1-2小时复查ABG。,VT调节（4-7ml/kg）,呼吸机指标改变的方法： 原则上每次改变
13、一种指标。 压力每次增减2 cmH2O； PEEP每次改变1-2 cmH2O； 频率每次改变5次/分（MIV15bpm时，每次改变2次/分）; 氧浓度每小时降低不超过10%； 潮气量每次增减5ml,机械通气的常见并发症： 1、气管插管阻塞； 2、呼吸机相关性肺炎； 3、肺气漏、肺不张； 4、支气管肺发育不良； 5、晶体后纤维增生；,IPPV/SIPPV撤离： 1）条件 应用呼吸机后稳定 已停用肌松剂 ABG持续正常超过12h 2）方法 每次改变参数后做血气，保证PaO2、 PaCO2稳定 撤机中可允许PaCO2升高至7-8KPa （pH7.3）,撤离呼吸机： 1、FiO23d,PEEP4cmH
14、2O , FiO20.35,PIP20cmH2O 而血气正常 (早产儿撤离过程若呼吸表浅,可使用茶碱以刺 激自主呼吸),新生儿常见呼吸系统疾病 RDS PS物质缺乏 MAS肺泡性疾病 肺炎、肺出血肺泡性疾病 呼吸暂停呼吸控制障碍 气胸、肺间质气肿气漏综合征 肺动脉高压血管性病变 支气管肺发育不良气体滞留 气管软化气道疾病 先天性心脏病紫绀性、充血性,其他治疗 抗生素 指征： 早期发生败血症 出现呼吸机相关的肺部感染 镇静/肌松剂 有利人机同步，以及撤机 药物：咪唑安定(midazolam)0.1mg/kg/h iv gtt 吗啡(morphine) 0.1mg/kg/次 iv bolus,新生
15、儿呼吸治疗新进展 1、肺表面活性物质（PS）； 2、CPAP治疗； 3、触发同步通气（SIMV）； 4、可容许高碳酸血症； 5、高频通气应用（HFOV）； 6、一氧化氮（NO）吸入治疗； 7、体外膜肺（ECMO）； 8、液体通气治疗等。,Shanghai Childrens Medical Center,Thanks,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
