-年医疗质量万里行

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1、,2009年医疗质量万里行 血液安全督导检查方案(临床输血) 长海医院输血科 钱 宝 华,督 查 依 据,中华人民共和国献血法 1998年10月1日施行 医疗机构临床用血管理办法(试行) 卫医发1999第6号 临床输血技术规范 卫医发2000184号,1、依法开展输血管理 2、医院输血管理委员会 3、输血科设置 4、贮血设备 5、输血申请管理 6、稀有血型及应急用血管理 7、开展围手术期血液保护 8、受血者血标本采集与送检管理 9、血型血清学检测管理 10、血液入库、核对、贮存管理 11、输血相关记录管理 12、血液发放管理 13、输血管理 14、输血不良反应管理,督 查 项 目,督查重点内容

2、,医疗机构输血科(血库)基础设施 工作人员应知应会一百问答 血液安全知识的掌握和人员培训,一、依法开展输血管理,内容: 依法开展医院输血工作,无非法自采自供现象 医疗机构使用的血液无非法定供应渠道 方法: 现场检查贮血冰箱的库存血液(红细胞类、血浆类) 查阅记录:血液入库记录、发血记录(2009.07) (注:本市二级以上医院均可开展输血工作,免查) 标准结果: 血液均应来源于本市采供血机构 (注:预存式自身输血的血液除外),二、医院输血管理委员会,内容: 医院设立输血管理委员会,机构、人员及岗位职责明确 委员会履行对全院临床输血监督指导的职责及相关工作 方法: 查阅文件:输血管理委员会成立文

3、件 查阅记录:输血管理委员会工作记录(2008-2009) 标准结果: 有:输血管理委员会成立文件 有:会议记录(每年不于两次) 临床输血监督讲评记录、培训记录,三、输血科设置,内容: 二级以上医院应设置独立的输血科(血库) 依据医疗机构基本标准(试行)卫医发(1994)第30号 方法: 查阅文件:医院科室设置文件 查阅记录:输血科(血库)人员工资发放表 输血科(血库)人员值班表 标准结果: 三级综合和二级综合(床位总数500张以上):输血科 二级综合(床位总数100张499张):血库,三、输血科设置,内容:输血科(血库)机构及人员配置 满足工作需求,有24小时服务能力, 保证临床用血的技术指

4、导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行 方法: 查阅文件:医院科室设置文件 查阅记录:输血科(血库)人员工资发放表 输血科(血库)人员值班表 标准结果: 专业工作人员最低标准为7名;独立24小时值班 专业工作人员应含有医疗、护理人员,三、输血科设置,内容: 从业人员专业资质能符合规定要求 方法: 查阅资料:按人员名单查阅证书 标准结果: 医疗系列:医师资格证、执业注册证 护理系列:护士执业证 医技系列:医学检验中专以上学历证书 专业技术资格证书,三、输血科设置,内容: 应明确区分工作区和生活区,布局流程应满足工作需要和院感要求 方法: 现场查看科室场所 标准结果: 分区:污

5、染区 缓冲区 清洁区 清洁区:贮血区/生活区,四、贮血设备,内容: 贮血设备应符合技术要求 方法: 检查设备,查阅资料 标准结果: 设备性能:正常(温度、报警、风扇、密封条) 贮血设备:专用冰箱、专用低温冰箱 温度记录:每天不少于三次或有温控系统 消毒记录:符合要求(每周一次) 冰箱内空气培养记录:符合要求(每月一次),四、贮血设备,内容: 配有专用贮血低温冰箱、血小板保存箱、融浆机 方法: 现场清点设备 标准结果: 设备要求:达到贮血专业设备要求 设备种类齐全,数量满足需要,五、输血申请管理,内容: 临床输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应回报单等表格 方法: 查阅病历与表单

6、 标准结果: 符合临床输血技术规范(卫医发2000184号)要求,内容: 输血适应证(检查非手术科室输血申请单) 方法: 查阅病历10份 标准结果: 输血适应证掌握正确(患者血红蛋白低于100g/L或/和血球压积低于30%),五、输血申请管理,内容: 对平诊患者和择期手术患者,经治医师应当动员患者自身储血、自体输血,动员患者亲友献血。 患者亲友献血由血站采集血液和初、复检,并负责调配合格血液自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。 方法: 查阅自身输血记录、患者亲友献血动员记录(审证用血记录) 标准结果: 自身输血率达20%以上;审证用血率大于95% 采血场所符合要求,五、输血申请管理,内容

7、: 开展患者治疗性血液成分去除、血浆置换等,由经治医师申请,输血科(血库)或有关科室参加制定治疗方案并负责实施,由输血科(血库)和经治医师负责患者治疗过程和监护 方法: 查阅血液治疗申请、治疗记录、会诊记录(病历) 标准结果: 血液治疗工作符合要求 未开展血液治疗的在备注栏注明:未开展此类工作,五、输血申请管理,内容: 应制定应急用血管理措施;对于RhD阴性和其他稀有血型患者,应采用自身输血、同型输血或配合型输血 方法: 查阅文件、配血记录、发血记录 标准结果: 有稀有血型应急用血管理措施 用血符合规定,六、稀有血型及应急用血管理,内容: 对有指征的患者进行围手术期血液保护,有管理规定和执行记

8、录 方法: 查阅文件、自身输血记录、病历(围手术期) 标准结果: 有围手术期血液保护管理规定 记录反映此工作已经落实并执行,七、围手术期血液保护,内容: 制定血标本采集与送检管理规程 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断,采集血标本 方法: 查阅文件、现场询问(病房护理人员2名) 标准结果: 有血标本采集与送检管理规程 护理人员回答正确,八、标本管理,内容: 由医护人员或专门人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科(血库),双方进逐项核对 受血者配血实验的血标本必须是输血前3天之内的。 方法: 查阅标本交接记录并询问工作人员

9、检查配血标本与输血申请单 标准结果: 符合要求,八、标本管理,内容: 应建立血型血清学检测的操作规程 逐项核对输血申请单、受血者和供血者血标本, 复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者RhD血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外),正确无误时可进行交叉配血 方法: 查阅文件、配血记录、血型检查记录,现场询问 标准结果: 有血型血清学检测的操作规程 受血者、供血者血型复查率:100%,九、血型血清学检测管理,内容: 开展交叉配血试验 方法: 查阅配血记录、发血记录; 标准结果: 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小

10、板等患者,应进行交叉配血试验。 机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注,九、血型血清学检测管理,内容: 开展抗体筛选试验、抗体鉴定试验 方法: 查阅实验记录、病历 标准结果: 下列情况应进行进行抗体筛选试验、抗体鉴定试验: 交叉配血不合;有输血史、妊娠史、移植史;短期内需要接收多次输血者,九、血型血清学检测管理,内容: 应参加省级以上室间质评 目前所开展的检测项目,采用的方法是否符合安全输血的要求 方法: 查阅室间质评实验记录、报告及结果反馈 查阅实验室全部实验登记本 标准结果: 参加省级以上室间质评: 符合安全要求(项目水平,项目种类),九、血型血清学检测管理,内容: 血液入库贮存管理规程

11、入库前核对验收;贮存与标识 方法: 查阅文件、入库记录(核对验收记录) 现场查看、询问 标准结果: 有血液入库贮存管理规程 核对验收内容记录全面,指标符合入库要求 分类分型存放,并有明显的标识,十、血液入库、核对、贮存管理,内容: 血液保存温度和保存期是否符合规范要求 贮血冰箱清洁,严禁存放其他物品 方法: 查阅贮血冰箱(含实验室冰箱)及贮存血液 标准结果: 血液保存温度和保存期符合规范要求 贮血冰箱清洁,未存放其他物品(含实验室冰箱),十、血液入库、核对、贮存管理,内容: 输血相关记录保存 方法: 查阅2000年、2001年的1月份血液领取、入库核对、出库记录(用血记录、退回记录、报废记录等

12、) 标准结果: 记录完整,保管良好,十一、输血相关记录管理,内容: 血液发放管理规程 取血人员资格 方法: 查阅文件、取血人员记录并核实其资格 标准结果: 有血液发放管理规程 取血人员应具备医疗或护理资格,十二、血液发放管理,内容: 核对(发血者、取血者) 受血者和供血者的血标本保存 方法: 现场检查(血标本)、询问并查看执行情况 标准结果: 双方核对,内容齐全,标识内容清楚 血液发出后,受血者和供血者的血标本保存于2 6冰箱,至少7天。,十二、血液发放管理,内容: 输血管理规程与输血操作规程 输血前核对、输血器冲洗、输血操作、血液(袋)更换、药品加入等 方法: 查阅文件、现场查看与询问(病区

13、护理人员) 标准结果: 有输血管理规程与输血操作规程 操作符合规程、回答准确,十三、输血管理,内容: 输血反应回报与上报 输血文书归档 方法: 查阅输血反应回报单、上报表、病历 标准结果: 对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单,并返还输血科(血库)保存。输血科(血库)每月统计上报医务处(科) 输血完毕后,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。,十三、输血管理,内容: 输血不良反应管理规程 输血反应处理 方法: 查阅文件、病历 现场问询(输血科、病区医护人员) 标准结果: 有输血不良反应管理规程 输血反应者病历记录、处理符合要求 人员回答准确、全面,十四、输血不良反应管理,内容

14、: 输血科(血库)人员应知应会一百问 方法: 考试(考卷):考题50条(单、双) 输血科:全体人员参考 血库值班人员人数的50%参考 标准结果: 考试成绩80分以上为通过 通过率:100%,十五、理论考核,谢 谢 !,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析,主要经营:课件设计,文档制作,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意! 致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,

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