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1、麻醉病人的护理,外科护理学第五章,教学目标:,了解麻醉的概念和分类。 熟悉局麻、全麻、椎麻的实施方法。 熟悉麻醉前常规护理,掌握麻醉前用药的目的、种类和用法。 掌握局麻毒性反应的护理,掌握全麻和椎麻的麻醉后护理,特别是常见并发症的护理。,第一节 麻醉概述,概念 分类与方法 局麻 椎麻(腰麻、硬外麻) 全麻,什么是麻醉?,用药物或其他方法,使病人在手术时痛觉暂时消失,为手术创造良好的条件。,理想的麻醉,安全可逆和易于恢复 无痛 精神安定 适当的肌肉松弛,现代麻醉学范畴,临床麻醉学 疼痛治疗学 急救复苏学 重症监测治疗学 麻醉治疗学,A,B,D,E,F,G,麻醉方法分类,全身麻醉 局部麻醉(广义)
2、 椎管内麻醉 局部麻醉(狭义),A.全身麻醉(吸入、静脉),C,B.椎管内麻醉 C.椎旁神经阻滞,D.神经丛阻滞 E.神经干阻滞 F.区域浸润麻醉 G.表面麻醉,局部麻醉概述,定义:,麻醉药物作用于周围神经,使相应局部区域的痛觉消失,但病人意识清醒。,优点:,对呼吸和循环S的干扰小; 严重的全身并发症少见; 操作简单,病人配合度好,恢复快。,缺点:,无法解除焦虑; 仅适用表浅小手术; 时效短。,局部麻醉方法,1、表面黏膜麻醉 2、局部浸润麻醉 3、区域阻滞麻醉 4、神经阻滞麻醉,表面黏膜麻醉,麻醉剂渗透入黏膜下,阻滞神经末梢。 适用于眼耳口鼻喉科及气道尿道等的操作治疗。 给药方法:喷、涂抹、滴
3、入、灌注、填敷。,耳鼻喉科专用麻醉喷壶,眼科手术前准备,口腔黏膜麻醉,局部浸润麻醉,麻醉剂注射入手术区域内,阻滞所有的神经末梢。 适用于体表小手术。 缺点:组织肿胀,不适用于恶性肿瘤或局部感染。 操作要点:一针技术、分层浸润、回抽无血。,一针技术: 每一针注射完后退出皮肤,到有局麻作用的最远点再穿刺注药。,分层浸润: 穿刺针需反复多次深入皮下、肌肉、筋膜和浆膜层浸润。,区域阻滞麻醉,麻醉剂注射入手术区的周边,阻滞通向病灶的神经末梢和细小神经干。 适用于肿块、囊肿的切除和活检手术。 用药和操作同局部浸润麻醉,二者可结合使用。,神经干(丛)阻滞麻醉,麻醉剂注射到神经干(丛)周围,使所支配区域产生麻
4、醉作用。 常用颈丛、臂丛、指(趾)神经阻滞麻醉等。,普鲁卡因 利多卡因 丁卡因,作用力,小,大,渗透性,小,大,弱,强,毒性,维持时间,短,长,最大剂量 1.0 g 0.4 g 0.1 g,常用局麻药,局麻药的过敏反应,表现:荨麻疹、喉头水肿、气管痉挛、低血压等 与剂量无关,一经接触或注射即可发生过敏; 过敏体质病人或有药物过敏史者应小心; 普鲁卡因、丁卡因易致过敏,必须做皮试; 利多卡因不需做皮试。,定义: 局麻药的血药浓度超过了机体耐受力而出现中毒反应。 原因: 药液浓度过高,用量过大; 误入血管内,或注射在血运丰富的部位,局部吸收过快; 个体对局麻药的代谢差,耐受力低; 药物间的相互作用
5、(如普鲁卡因和琥珀胆碱由同一种酶分解,同时使用时,普鲁卡因会在血中蓄积),局麻药的毒性反应,局麻药毒性反应的分型与表现,局麻药毒性反应的分型与表现,局麻药毒性反应的分型与表现,局麻药毒性反应的预防措施,一次手术用药量不能超过最大限量 局麻药液中加少量肾上腺素 收缩血管,减少渗血,手术野干净 减少局麻药的吸收,延长麻醉药的作用时间 足趾、手指和阴茎等处,老年、甲亢、心律失常等不宜使用。 每次注药前必须回抽无血 局麻前应给予适量神经安定药,重要,2%普鲁卡因肾上腺素注射液 2ml/支 含 普鲁卡因40mg 肾上腺素0.05mg 浸润麻醉: 0.5%溶液 阻滞麻醉: 1%-2%溶液 一次用量不得超过
6、1.0g,毒性反应的治疗急救,立即停用局麻药 镇静抗掠厥:安定、硫喷妥钠、肌松药 吸氧输液,支持呼吸和循环功能 一旦呼吸心跳停止,立刻心肺复苏,局部麻醉小结:,局麻适用于浅表小伤口的手术,多在门诊即可实施,不需进手术室 操作简单,安全性较高 仍要小心过敏反应和毒性反应 对毒性反应最重要的是预防,局麻手术实例,椎管内麻醉,定义:,局麻药注入椎管内,阻滞部分脊神经的传导,使其支配区域的痛觉消失、肌肉松弛。意识可保持清醒。,方法:,蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻) 硬脊膜外腔阻滞麻醉(硬外麻),椎间隙的连结,椎孔椎管,椎管与脊髓节段,(灰色是脑脊液),软脊膜,硬脊膜 (蛛网膜),脊髓的三膜两腔,30,蛛网
7、膜下腔阻滞麻醉(腰麻),方法步骤:,穿刺点:L3-4或L4-5椎间隙 体位:侧卧低头抱膝弓腰 局麻后行腰穿:进针过程中应有两次落空感。 成功标志:拔针芯CSF流出。 一次性注入重比重局麻药。 调节病人体位(头高足低)以控制麻醉平面。,蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻),特点 局麻药在CSF中扩散,直接作用于脊神经根和部分脊髓,造成麻醉平面以下感觉、运动、交感神经的传导阻滞。 止痛完善,肌松良好,但会引起广泛的血管扩张,故有“半身麻醉”之称,麻醉平面不可过高。 为保持麻醉平面,只能一次注药,麻醉持续时间短。 适应症:肚脐以下任何手术,但手术时间应控制在2-3小时内。 禁忌症:有CNS疾病。穿刺部位感染或
8、脊柱畸形。心血管疾病。婴幼儿或不配合者。老人、孕妇等身体状况不好者也应慎用。,蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻),主要并发症 低血压:最常见。因交感神经阻滞,血管扩张而引起。多和麻醉平面过高、术前准备不足有关。 头痛:较多见。腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔,致颅内压下降,颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后13天,抬头或坐起时加重,平卧后减轻或消失。 尿潴留:多见于肛门或会阴部手术后,因骶神经麻醉后膀胱功能恢复慢所致。 呼吸抑制:少见。因麻醉平面过高而阻滞胸段脊神经,导致肋间肌麻痹,出现呼吸抑制。,33,硬脊膜外腔阻滞麻醉(硬外麻),操作要点:,穿刺点:根据手术区选择相应的椎间隙。 穿刺
9、进针过程中只有一次落空感(穿过黄韧带)。 验证在硬膜外腔。 留置导管,分次持续给药。,硬脊膜外腔阻滞麻醉(硬外麻),特点: 局麻药在硬脊膜外腔的疏松组织中弥散,阻滞邻近的脊神经根,产生节段性麻醉效果。 通过导管分次注入局麻药,安全性好,麻醉时间又可随意延长,是临床上最常用的一种麻醉方法。 适应症:适用范围广。 理论上,凡脊神经支配区域的手术均可行硬外麻。 临床最常用于腹部、胸壁及下肢手术。 禁忌症:与腰麻基本相同。,硬脊膜外腔阻滞麻醉(硬外麻),主要并发症 全脊髓麻醉:最严重。麻药误入蛛网膜下腔,迅速弥散,阻滞全脊髓甚至颅神经。呼吸和循环受抑制,危及生命。 低血压:最多见。和麻醉节段范围有关。
10、 呼吸抑制:高位硬外麻多见。呼吸肌被抑制。 硬膜外血肿:少见。导管损伤硬膜外腔的静脉丛而形成血肿,大的可压迫脊髓引起截瘫。 脊神经根损伤:少见。穿刺损伤。一侧肢体的电击样放射痛,伴感觉障碍。,椎管内麻醉的比较,全身麻醉,定义:,麻醉药作用于CNS,使病人的意识和全身的感觉暂时性消失,反射活动减弱,肌肉松弛。,方法:,吸入麻醉 静脉麻醉 复合全麻,根据麻醉药进入机体的途径,可分为:,定义:经呼吸道吸入挥发性液体或气体麻醉药。 吸入方法: 开放式(乙醚) 密闭式(呼吸机) 面罩 气管插管麻醉(控制呼吸最佳),吸入麻醉,定义:静脉注射麻醉药而产生全麻作用。 常用药物: 硫酚妥钠、氯胺酮、-羟丁酸钠、
11、异丙酚等 麻醉特点: 起效迅速,操作简单 对呼吸道无刺激,药物无爆炸危险 麻醉深度不易掌握,排出较慢。 适用范围: 单独仅用于短时间、镇痛要求不高的小手术。 临床常用于吸入麻醉前的诱导,即复合麻醉。,静脉麻醉,定义:两种或两种以上的全麻药物和(或)麻醉方法的复合应用,可克服各自不足,减少各自剂量,以达到最佳的、最安全的麻醉效果。 方式:全静脉复合、静吸复合、低温麻醉等 适用范围:是临床应用最广的麻醉方式。,复合全麻,呼吸系统(最多见) 呼吸道梗阻 呼吸抑制 肺炎、肺不张 循环系统 血压下降、心律失常 神经系统 高热惊厥、苏醒延迟或不醒,全麻的并发症,全麻并发症的观察,全身麻醉,静脉麻醉,吸入麻
12、醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞,硬膜外腔阻滞,局部麻醉,表面黏膜麻醉,局部浸润麻醉,神经干(丛)阻滞麻醉,区域阻滞麻醉,小结:麻醉方法分类,复合全麻,第二节 麻醉前护理,麻醉前准备的内容与意义 麻醉前护理措施 心理护理 饮食 麻醉药皮试 麻醉前用药,麻醉前准备的意义,是保障病人的安全,提高病人对麻醉和手术的耐受性,保证麻醉和手术顺利进行,减少麻醉后并发症的重要措施。 准备工作包括病情评估、改善身体状态、心理准备等方面,由麻醉医生、外科医生、护士等协作完成。,ASA病情分级标准和围手术期死亡率 (American Society of Anesthesiologists,美国麻醉学会),ASA
13、级别可预示麻醉的风险 级病人对麻醉和手术的耐受性良好,风险性较小。 级病人的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受能力减弱,风险性较大。如术前准备充分,尚能耐受麻醉。 级病人因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大,即使术前准备充分,围手术期的死亡率仍很高。 级者为濒死病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术。,了解,心理护理 饮食: 麻醉前禁食12h,禁水46小时,空腹手术 急诊饱餐者,尽量使用局麻 目的:避免术中术后发生呕吐而误吸 药物过敏试验: 麻醉前用药: 麻醉物品的准备:,麻醉前的护理措施,重点,用药目的: 稳定病人情绪; 抑制腺体分泌,保持气道通畅; 对抗迷走神经的反射和
14、麻药的毒副作用; 提高痛阈,增强麻醉镇痛效果。,麻醉前用药:,最常用,第三节 麻醉后的监测与护理,麻醉后护理问题 麻醉恢复期的监测与护理(PACU) 麻醉后护理措施 心理护理 饮食 麻醉药皮试 麻醉前用药,一、麻醉后护理问题,有受伤的危险:全麻苏醒期的躁动及幻觉 低效呼吸:呼吸道阻塞、麻醉过浅过深等因素 心搏出量减少:失血失液、麻醉药物不良反应 潜在并发症:窒息、血压下降、头痛等,二、麻醉恢复期的监测与护理,麻醉后恢复室 (PACU,Post Anesthesia Care Unit) PACU是现代麻醉科的重要组成部分,是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。 建立PACU的目的: 对麻醉病人
15、进行密切观察,使病人平稳度过麻醉苏醒期 加速手术室周转,提高手术室的利用率,PACU的硬件要求 在手术室内或紧邻手术室,并在同一建筑平面 室内类似ICU,大病房开放式床位,方便观察病人;床位与手术室相匹配,1:1.52 每张床装有车轮、可升降护栏,以及配备呼吸机、各种监护仪(自动测定ECG、Bp、P、SpO2等) PACU的使用面积不小于30平米,每张床位使用面积不小于10平米 室内光线充足,配有空调、中央供氧、中心负压吸引和多个电源插座 必备移动的紧急抢救车(可实施气管切开或插管、除颤、起搏、肺动脉穿刺、胸穿引流等抢救措施),PACU的软件要求 工作人员必须掌握以下各项技能: 气管插管术 气
16、管拔管的指征和时机 呼吸机的使用 复苏措施和各种药物及仪器设备的使用 各种监测的使用,并能判定各种指标的临床意义。,1.接收病人 麻醉医生与护士交接班内容: 患者姓名性别年龄、过去史现病史及药物过敏史。 麻醉方法、麻醉药及用量、麻醉中的并发症、麻醉镇痛药、肌松剂的种类用量和最后一次的用药时间。 手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。 术中异常情况、处理经过和处理结果。 交班时,双方共同完成病人收入PACU后的首次监测,如有异常情况,共同处理。,PACU的护理工作程序,2.护理与记录 面罩吸氧,遵医嘱进行输液等治疗; 观察并监测ECG、SpO2、生命体征等项目; 病情稳定每15分钟一次,重者5-10分钟一次。 3.评分 Post-Anesthesia Recovery Score(PARS评分),Aldrete J A. 1995年提出 动态评分,可定量评估麻醉后患者的恢复情况 根据评分,确定病人下一步是返回