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1、癫(疒间)外科长程颅内电极埋置方法与安全性探讨的论文【摘要】 目的 探讨提高癫(疒间)外科长程颅内电极埋置手术安全性与成功率的方法及注意事项。 方法 回顾性分析210例接受癫(疒间)手术病人行颅内皮质和 （或） 深部电极埋藏的经验，总结颅内电极埋置的适应证及术后出现的各种并发症。 结果 共75例 （%） 病人采用术前长程颅内电极埋置手术。术后出现颅内血肿6例 （%），脑水肿6例 （%），感染7例 （%），脑脊液漏13例 （%），电极折断1例 （%）。病人无因并发症而放弃癫(疒间)外科手术，亦无与电极埋置手术相关的长期并发症发生。 结论 颅内电极埋置术是癫(疒间)外科中一项安全的侵袭性检查方法。
2、术前认真制定手术方案，注意操作细节及技巧，将有助于避免并发症的发生。【关键词】 癫(疒间) 电极 植入 手术后并发症method and its safety of intracranial electrode implantations in epilepsy surgery: analysis of 75 casescai lixin, li yongjie, zhang guojun, et al.department of neurosurgery, beijing institute of functional neurosurgery, xuanwu hospital, capit
3、al universityof medical sciences, beijing 100053, chinaabstract: objective to explore the safety and cautions of the long-term intracranial electrode implantation in epilepsy surgery. methods experience in 210 patients undergoing intracranial cortex and (or) electrode implantation for long-term eeg
4、recording before epilepsy surgery were reviewed retrospectively. the indications and xxplications of the electrode implantation were analyzed. results seventy-five patients (%) received pre-surgical intracranial electrode implantations. postoperative xxplications included intracranial hematoma in 6
5、cases (%), brain edema in 6 (%), central nervous system infection in 7 (%), csf leakage in 13 (%), and electrode breaking in 1 (%). there was no permanent deficit associated with intracranial studies and no patient finally gave up epilepsy surgery due to severe xxplication. conclusion intracranial e
6、lectrode implantation is a safe invasive procedure before epilepsy surgery. the plan of the electrode implantations must be carefully made according to the results of noninvasive pre-surgical evaluation, besides, great attention should be paid to some cautions and operative skills.key words: epileps
7、y; electrodes, implanted; postoperative xxplications癫(疒间)外科中，在对一些复杂的难治性癫(疒间)病人进行术前致(疒间)灶定位评估时，长程颅内电极埋置术 （intracranial electrode implantations，iei） 是一项必不可少的侵袭性检查方法1。年4月20XX年12月，在我所接受癫(疒间)手术治疗的210例顽固性癫(疒间)病人中，75例 （%） 在手术前采用了iei，本研究对该75例进行总结，探讨提高长程iei的安全性、成功率的方法及注意事项。1 对象与方法一般资料 男45例，女30例；年龄551岁，平均23岁。
8、病程3 34年。iei入选标准 术前各项非侵袭性评估结果之间相互矛盾，致(疒间)灶部位不明确。影像学病灶与脑电图所示致(疒间)灶之间关系不明确，或距离较远。影像学上无病灶。影像学检查提示为多发病灶。确定重要功能区附近致(疒间)灶与功能区之间的相互关系，应用皮质栅状电极进行皮质电刺激定位功能区。经济条件允许。iei手术的具体步骤与方法 手术前经神经内科、功能神经外科、影像科等联合会诊，对符合上述iei埋置适应证的病人进行讨论，确定采用埋置颅内电极术的必要性，并制定具体电极埋置方案。iei手术：对需行深部电极埋置的病人采用立体定向定位手术，首先安装crw头架，随后于mri下定位深部电极所要达到的部
9、位及头皮钻孔部位的靶点坐标，手术时应准确将深部电极导入靶点部位。如不需深部电极，则直接钻孔或行开颅术埋置皮质条状和 （或） 栅状电极。手术中应用皮质脑电图监测，将电极最后调整到最理想的埋置部位；所谓理想部位即电极应覆盖术前评估时所怀疑的最有可能为致(疒间)灶的部位，且最好能覆盖术中监测中异常放电出现最为集中的部位。如癫(疒间)灶与功能区关系密切，则栅状电极应覆盖重要功能区的大致部位，以便术后行皮质电刺激定位。术后复查头颅x-线及ct检查，最好行ct三维成像，了解电极埋置的具体位置。术后行长程视频脑电图监测。监测期间，对抗癫(疒间)药物进行适当的减量调整。根据埋置电极数目的多少，坚持换药，注意是
10、否有脑脊液漏并及时采取措施。埋置时间尽可能控制在14 d以内。对2周之后仍无自然发作者采用药物诱发发作，具体方法：病人在医护人员及视频脑电严密监测下进行药物诱发，采用贝美格注射液 （上海复星朝晖药业，每支20 ml，50 mg），每1015 s注射1 ml，连续注射，注射过程中，如脑电图监测出现后放电 （afterdischarge），则停止观察；最多注射4支，4支后即使无发作亦停止诱发，但病人应继续行视频脑电监测。多数情况下，诱发当天会出现发作；如诱发后病人仍无发作，则行癫(疒间)中心讨论并与家属商议，或放弃手术而将电极取出，或根据监测过程中发作间期的异常表现制定手术切除方案。监测期间，应采
11、用抗生素治疗。如病人1周后出现发热及血象升高，则表明有颅内感染的可能，调整抗生素后如果仍然不能控制，则终止监测，根据感染程度与已有的监测结果，讨论并决定是否能够进行下一步的致(疒间)灶切除手术或仅将电极取出。2 结 果本组行单纯皮质电极埋置38例，单纯深部电极埋置8例，两种电极同时埋置29例。行开颅手术埋置28例，钻孔埋置47例。单侧半球埋置35例，双侧半球埋置40例。监测时间为721 d。并发症的出现与埋置时间长短无相关性。埋置术后无病人死亡或留下相关的长期后遗症。较为严重的并发症包括：血肿、脑组织肿胀，感染、脑脊液漏等 （表1）。所有出现并发症的病人中，无一例因此而放弃癫(疒间)外科手术。
12、iei后出现脑内血肿6例，皆为开颅手术病人；其中硬膜外血肿2例，硬膜下血肿4例。监测过程中即使发现血肿存在，如果生命体征平稳，血肿量不大，仍可在密切观察病情变化的同时尽快完善监测与皮质电刺激。本组除1例急性硬膜外血肿病人因严重颅内压增高而终止监测外，其余5例均在监测满意后，于2次开颅行致(疒间)灶切除术时将血肿清除。出现颅内感染7例，其中5例为开颅病人；感染皆在监测到满意结果之后出现，未影响随后的致(疒间)灶切除手术。1例病人因术后出现严重的精神症状，烦躁不合作而将深部电极拔出，但未出现严重并发症。出现脑脊液漏13例，其中开颅手术8例，钻孔5例。通过ct检查共发现6例病人出现脑组织肿胀与中线移
13、位，通过脱水对症治疗后皆未影响监测与皮质刺激，并顺利完成致(疒间)灶切除手术。3 讨 论有关颅内电极的埋置方法，国内的相关文献报告非常少见。随着国内癫(疒间)外科的飞速发展及皮质电极的国产化，越来越多正规的癫(疒间)中心开始采用骨瓣开颅埋置多点皮质电极方法来评估术前致(疒间)灶定位困难的病人。因此，探讨iei手术的安全性与具体操作方法具有重要的临床意义。有关iei的并发症国外文献早有报告，不论是开颅还是钻孔埋置手术，均有可能出现较为严重的并发症2-3。本文结果显示：较为严重的并发症主要包括硬膜下、硬膜外血肿及脑组织肿胀。文献报告埋置深部电极更易造成颅内出血4，但本组未发生此类情况，可能与手术例
14、数及埋置深部电极的数量较少有关。虽然脑脊液漏出现的比例较高，但在加强预防与积极行抗炎治疗的前提下，经过对伤口加缝等及时处理，往往不会产生严重的并发症。目前我们改进了电极导线出颅的方法，脑脊液漏出现的概率已大大减少。本研究结果表明：由于开颅埋置手术较钻孔复杂，因此，出现并发症的概率高。值得一提的是，本文总结的并发症多数是在我所开展iei初期出现的，随着经验的不断积累，我们发现不论是开颅还是钻孔，出现并发症的风险完全可以通过术中对某些具体细节的特别关注而得到有效避免。颅内出血 iei术后颅内出血是所有并发症中最为严重的，特别是硬膜下出血，甚至可以危及生命。即使出血量少，也可能造成监测信号减弱甚至消
15、失，皮质刺激不满意或结果不准确，从而使手术失败。为避免血肿的发生，手术中应注意以下几点：病人术前各项凝血检查如有异常，应暂缓手术，并对异常的凝血指标加以纠正。长期服用丙戊酸钠者应在术前2周停用。术后常规使用静脉止血药物3 d以上。癫(疒间)病人因长期服用抗癫(疒间)药物而造成凝血功能降低，因此，术中应仔细止血；对于硬膜切口边缘出血，亦应给予足够重视。如使用电凝止血，则应采用尽可能小的能量以防硬膜挛缩而造成缝合困难；也可采用弯钳物理夹闭的方法，这样可以减少硬膜挛缩。桥静脉出血时，清水冲洗干净后，用棉片覆盖或压迫即可止血。但如果骨窗太小，脑组织肿胀后，操作会变得非常困难，很容易造成术后硬膜下血肿。
16、因此，iei手术应尽可能采用大骨窗开颅。脑组织肿胀 iei后脑组织肿胀，多可通过对症脱水治疗而得到有效控制，一般不会出现脑疝而致iei失败。然而，较为严重的脑组织肿胀不仅可以影响癫(疒间)发作形式而干扰监测结果，而且还会增加其后切除致(疒间)灶的难度。为防止术后脑组织肿胀，手术中应注意以下几点：建议在开颅前设计切口应尽可能大。其优点一是在严密缝合硬膜时，可以避免脑内压力过高造成水肿；二是可以减少因监测的致(疒间)灶不在骨窗内而需再次扩大切口的概率。纵裂中放入电极时，对于皮质的引流静脉要重点保护。确定埋置电极的最后位置时，应特别注意电极导线的方向，要避免其压迫重要的皮质静脉而阻碍其回流，从而导致脑肿胀。如果术中在严密缝合硬膜时张力过大，建议应用人工硬膜以减少硬膜张力。在电极导线出硬膜处往往需将导线固定在硬膜上以防止电极片移位，此时应注意不要在电极导线的根部固定，因
