世卫组织多模式手卫生改善策略实施指南.pdf

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1、实 施 指 南 世卫组织多模式手卫生改善策略 实施指南 实施指南 2 术语定义 4 图例说明 5 第一部分 1.1. 概述 6 1.2. 卫生保健中的手卫生 6 1.2.1. 实施指南的基本原理 1.2.2. 医源性感染现况和手卫生的重要性 1.2.3. 全球性应对 1.3. 关于实施指南 7 1.3.1 制定实施指南的目的 1.4. 世卫组织多模式手卫生改善策略 8 1.4.1. 策略组成 1.4.2. 实施工具包 1.4.3. 阶梯式方法 第二部分 2.1. 系统变革 11 2.1.1. 系统变革 定义和概述 2.1.2. 系统变革工具 工具描述 2.1.3. 系统变革工具的使用 在医疗卫

2、生机构中的可能情形举例 2.2. 培训/教育 16 2.2.1. 培训/教育 定义和概述 2.2.2. 培训/教育工具 工具描述 2.2.3. 培训/教育工具的使用 在医疗卫生机构中的可能情形举例 目 录 WHO/IER/PSP/2009.02 2009。08修订 版权所有。世界卫生组织出版物可从世界卫生组织出版处WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (电话：+41 22 791 3264；传真：+41 22 791 4857；电子邮件：bookorderswho.i

3、nt ) 获取。要 获得复制或翻译世界卫生组织出版物的许可 无论是为了出售或非商业性分发， 应向世界卫生组织出版处提出申请，地址同上 (传真：+41 22 791 4806；电子邮 件：permissionswho.int)。 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或 地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表 示可能尚未完全达成一致的大致边界线。 凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或 推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均 冠以大写字母，以示区别。 世界

4、卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出 版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫 生组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。 实施指南 3 2.3. 评估与反馈 22 2.3.1. 评估与反馈 定义和概述 2.3.2. 评估与反馈工具 工具描述 2.3.3. 评估与反馈工具的使用 在医疗卫生机构中的可能情形举例 2.4. 工作场所的提醒工具 27 2.4.1. 工作场所的提醒工具 定义和概述 2.4.2. 工作场所的提醒工具 工具描述 2.4.3. 工作场所中提醒工具的使用 在医疗卫生机构中的可能情形举例 2.5. 机构安全

5、氛围 29 2.5.1. 机构安全氛围 定义和概要 2.5.2. 营造机构安全氛围的工具 工具描述 2.5.3. 营造机构安全氛围工具的使用 在医疗卫生机构中的可能情形举例 第三部分 3.1. 制定行动计划 33 3.2. 逐步推进式实施模式 39 3.2.1. 步骤1：机构做出准备 为行动做好准备 3.2.2. 步骤2：基线评估 了解目前形势 3.2.3. 步骤2：实施 开展改善活动 3.2.4. 步骤4：随访评估 实施效果评估 3.2.5. 步骤5：当前计划和审核周期 制定下一个五年计划 附录 实用网址 47 版权声明 47 致谢 47 实施指南 4 术语定义 行动计划一个经过精心准备，可

6、启动或连续执行，旨在特定医疗卫生机构 中促进手卫生改善的详细活动计划。 含乙醇的干性洗手液一种含乙醇的配制剂（液体、凝胶或泡沫型），用于手部清洁以 减少微生物生长。某些配制剂可能含有一种或多种含辅药成分、 其他活性成分和保湿成分的乙醇。 效能/有功效的在实验室或体内环境中检验一种手卫生清洁配方的（可能）使用 效果。 效果/有效的临床测试一种手卫生清洁产品是否能减少致病原的传播，例如进 行现场试验。 手清洁为物理性或机械性去除灰尘、有机物或微生物而采取的手卫生行 为。 手卫生指任何清洁手部行为的一般性术语。 手卫生协调员在机构中被指定协调手卫生改善计划准备和实施的人。 干性洗手将一种抗菌干性洗手

7、液用于手部以减少或抑制微生物生长，无需 外用水源，亦无需用水冲洗，用毛巾擦干，或其它任何设施。 洗手使用简单的或抗菌性肥皂和清水洗擦手。 医源性感染（HCAI）患者在医院或其他医疗卫生机构就医过程中发生的感染，但不包 括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。HCAI还包括在 医院中受到感染，但出院后才出现症状的感染，也包括医疗卫生 机构工作人员的职业性感染。 实施指南 5 图例说明 以下是本实施指南文件中方便读者快速参阅所用的图标。这些图标强调了特定行动、关键概念， 以及可参考工具和辅助实施行动的一揽子资料中现有的资源。 工具 表明实施指南中实施工具包中的工具使用说明。 关键行动 表明该部

8、分内容指出了世卫组织多模式手卫生改善策略实施中的关键行动。 关键概念 警示读者获得成功需注意的重要问题。 6 第一部分 1.1. 概述 在全球范围内，医源性感染(HCAI)给患者和医疗卫生系 统造成了严重的疾病负担，带来了重大经济影响。然而，保 持良好的手卫生，在适当时间采用适当方法对手进行清洁这 一简单措施可挽救生命。 世卫组织制定了以证据为基础的世界卫生组织医疗卫 生领域手卫生指南以支持医疗卫生机构改进手卫生，从而 降低HCAI。 本实施指南旨在帮助医疗卫生机构依据世界卫生组织 医疗卫生领域手卫生指南来实施手卫生的改进措施。 本实施指南描述的策略是专为医疗卫生机构设计的，无 论机构的资源水

9、平高低或是否已实施任何手卫生倡议行动均 可使用。采取的方法主要是提高和患者接触的医务工作者手 卫生的依从性。通过策略提出的行动，改进手卫生基础设 施，同时提高有关手卫生和HCAI的知识和观念，以及改善 患者安全环境。最终目的是降低感染和多耐药菌的传播，减 少可预防的医源性感染，从而预防资源浪费，挽救生命。 本指南提供了所有支持成功实施医疗卫生机构中手卫生 改善策略的工具详情。 1.2. 医疗卫生领域中的手卫生 1.2.1.实施指南的基本原理 世界卫生组织医疗卫生领域手卫生指南提供了将 手卫生改善行动作为减少HCAI的综合性措施之一的证据基 础。实施行动对于促进患者安全来说最为重要，因此本指南

10、旨在积极支持手卫生指南的使用。 1.2.2. HCAI现况和手卫生的重要性 HCAI影响着世界上数以亿计的人，是有关患者安全的 一个主要全球性问题。无论在国家层面还是医疗卫生机构 层面，HCAI的负担都是巨大的，尽管目前这个阶段很难以 量化。 一般就其本身性质来说，感染的发生有多层面的原因， 与医疗卫生服务系统及其程序以及与卫生系统和国家政治 经济制约因素相关。这些同时也反映了人类行为受诸多因 素，包括教育的影响。然而，受到感染，特别是患者间的交 叉感染，在许多情况下是可以通过遵守简单的实践操作来预 防的。 保持手卫生被认为是减少HCAI的基本措施。尽管进行 手卫生清洁的行为很简单，但是医务工

11、作者缺乏依从性仍是 全球范围内的一个问题。 然而，手卫生改善在医疗卫生领域中并非一个新概念。 全世界许多医疗卫生机构已制定了这一领域公认的政策和指 南，并开展着常规的培训项目。目前越来越多的机构正采取 行动，在提供医疗卫生服务前使用含乙醇的干性洗手液清洁 手部。但是，要保持长期的改善仍然很难，全世界许多机构 尚未开展系统性的手卫生改善运动。原因在于诸多限制条 件，特别是那些可以将人们的注意力转向手卫生改善行动所 需的基础设施和资源。 实施指南 第一部分 7 1.2.3. 全球性应对 2005年，世卫组织患者安全部门启动了第一个“全球 患者安全挑战：更清洁更安全的医疗卫生实践”，使全球关 注HC

12、AI所致的严峻的患者安全问题并采取行动，认识到医 疗卫生工作者的手卫生依从性在减少HCAI中所扮演的核心 角色。2009年，世卫组织患者安全部门启动的该项目的延 伸项目，拯救生命，清洁你的手，旨在确保全球、区域、国 家和地方各级持续关注医疗卫生领域的手卫生问题。尤其是 拯救生命，清洁你的手项目将“手卫生5时刻”作为保护患 者、医务工作者和医疗卫生环境，防止致病原传播，减少 HCAI的主要方法。 这一方法鼓励医务工作者在5个时刻清洁他们的手(1)接 触患者之前，(2)在清洁/无菌操作之前，(3)可能接触患者 体液之后，(4) 接触患者之后，以及(5)接触患者周围环境之 后。 作为现有承诺减少HC

13、AI的一项举措，世卫组织患者安 全部门制定了这本实施指南修订版和一系列工具以支持医务 工作者们自身建立和保持良好的手卫生实践，减少全世界医 疗卫生机构中的HCAI。这是拯救生命，清洁你的手长期倡 议行动的一部分。 1.3. 关于实施指南 本实施指南和相关实施工具包将帮助制定地方行动计划 以改善手卫生实践并长期保持，行动就从现在开始。 1.3.1. 制定实施指南的目的 实施指南： 是一本用于促进手卫生改善策略在地方的实施和评估， 以减少所有医疗卫生机构中HCAI发生的工作手册。 帮助医疗卫生保健机构制定全面的手卫生改善行动计 划，无论起点如何均可使用。 全方位支持世卫组织多模式手卫生改善策略，如

14、在世 界卫生组织医疗卫生领域手卫生指南中所介绍的。具 体内容将在下一部分描述。 本指南将使你了解到如何： 制定一个手卫生改善行动计划； 对医疗卫生机构各因数进行评估，以确保有效实施手卫 生措施； 确定在医疗卫生系统或机构中需要进行系统变革的方 面，以支持世界卫生组织医疗卫生领域手卫生指南 的实施； 选择和获得含乙醇的干性洗手液和其他手卫生消毒产 品； 为医务工作者提供适当和有效的有关手卫生的教育和提 示，无论大家的起点如何； 开发一些方法来确保机构提供一个安全氛围； 开展教育，进行反馈(例如对手卫生依从行为进行观察)； 以及 保持劲头，激励那些已达到理想标准的医疗卫生机构继 续开展手卫生运动。

15、 本实施指南的主要目标读者是： 在医疗卫生机构中负责实施手卫生改善策略的专业人员。 本实施指南可能对以下人员亦有价值： 世卫组织国家办公室的工作人员； 各国卫生部负责患者安全/感染控制的主管人员； 感染防控医师； 高级管理者/领导人； 医疗卫生机构中其他负责手卫生或感染控制项目的个人 或团队；以及 患者组织。 世界卫生组织医疗卫生领域手卫生指南的实施要 求在许多领域开展行动。重要的是，那些就手卫生改 善具有决策力的专业人员将从行动之初就能积极地参与到 实施过程中去。 2009年8月 1 2 3 4 5 时间 靠近接触患者前清洁手。 原因 保护患者免受医疗工作人员手上携带的有害病菌的感染。 时间

16、 进行清洁/无菌操作前立即清洁手。 原因 保护患者免受有害病菌的感染， 包括介入治疗时来自患者自身的有害病菌。 时间 可能接触患者体液及脱掉手套后立即清洁手。 原因 保护自身及医疗卫生环境免受患者携带的有害病菌的感染。 时间 在接触患者和她/他身边的环境后， 离开患者身边时清洁手。 原因 保护自身及医疗卫生环境免受患者携带的有害病菌的感染。 时间 即使未触及患者， 接触过患者周围环境中的任何物品或设施后， 离开时清洁手。 原因 保护自身及医疗卫生环境免受患者携带的有害病菌的感染。 接触患者之前 在清洁/无菌操 作之前 可能接触患者 体液之后 接触患者之后 接触患者周围 环境之后 1 2 3 接触患 者之前 接触患 者之后 接触患者周 围环境之后 4 5 在 清 洁 / 无 菌 操 作 之 前 患 者 体 液 之 后 可 能 接 触 手卫生5时刻 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信