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1、恶性肠梗阻,北京肿瘤医院,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,恶性肠梗阻,定义： 原发或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，简称恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction)，是消化道癌症患者的常见并发症。,13,恶性肠梗阻的流行病学,据国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%43%。 最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5% 51%)、大肠癌(10%28%)和胃癌(30%40%)。 小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，超过20%的患者大肠和小肠同时受累。,14,恶性肠梗阻的类型,机械性肠梗阻最常见： 肠腔外占位性MBO，由原发肿
2、瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化以及癌症引起的炎症、水肿（大量腹水）所致； 肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致，粪便嵌顿； 肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。,15,恶性肠梗阻的类型,动力性肠梗阻，是指肠道无器质性狭小，但由于肠道本身的运行动力异常而造成的肠梗阻。 肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍。 副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)。 化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。 电解质紊乱,16,肠内容物部分或完全通过障碍,肠腔内容物增加,肠道扩张,
3、肠道收缩,绞痛,持续性腹痛,肠道上皮表面积,肠分泌物：H20,Na+,Cl-,恶心和呕吐,肠壁充血水肿,肠腔高压状态 引起上皮损伤,炎症反应产生炎症介质： 前列腺素（PG） 血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质,Support Care Cancer 2001;9:223-33,MBO的病理生理变化,分泌扩张分泌,肠腔内细菌繁殖,17,恶性肠梗阻的诊断：临床表现,临床表现： 恶心呕吐 腹胀 腹痛 排便、排气消失,18,腹痛，伴有肠鸣,19,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,20,腹胀：程度与梗阻部位有关,21,恶性肠梗阻的诊断：影像学检查,影像学检查 X线腹部平片：重要，方便，经济！ 腹部CT平扫：推
4、荐在有条件的情况下,作为肠梗阻影像学诊断的首选方法 胃肠造影：有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常，推荐使用水溶性碘对比剂,22,恶性肠梗阻的诊断要点：,恶性肿瘤病史；既往曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失 腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。,23,恶性肠梗阻的治疗,治疗目标：改善生活质量 治疗原则： 去除梗阻病因， 缓解梗阻病生理状态， 处理症状及合并症， 结合患者情况及意愿,24,恶性肠梗阻的治疗方法,手术治疗 治疗目的：缓解患者症状，改善生活质量，同
5、时可能延长生存时间 适应证：粘连引起的机械肠梗阻；局限肿瘤造成的单一部位梗阻；对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者） 手术指征,25,恶性肠梗阻的治疗方法,药物治疗 治疗目标：控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。 药物种类：止痛药(主要为阿片类镇痛药)、止吐药、抗分泌药及激素类药。,26,恶性肠梗阻的药物治疗,止疼药 阿片类药物可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。 首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南,规范化、个体化用药。 此外，对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。,27,恶性肠
6、梗阻的药物治疗,止疼药 抗胆碱类药：抗胆碱类药包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。,28,恶性肠梗阻的药物治疗,止吐药 促动力药 药物为甲氧氯普胺(胃复安)。适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。 中枢止吐药 根据病情选择神经安定类药物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗组胺药,如茶苯海明、塞克利嗪。 5-HT3拮抗剂对于肠梗阻所致的呕吐作用尚未明确。5-HT3拮抗剂仅限于化疗所致的呕吐和术后呕吐。,29,恶性肠梗阻的药物
7、治疗,激素类药物 地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素具有致不良反应的风险，在使用时要权衡其利弊风险，特别要注意防止消化道溃疡、穿孔及出血。 皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。回顾性分析表明6-16 mg地塞米松静脉给药对缓解肠梗阻有效。,30,恶性肠梗阻的药物治疗,抗分泌药 抗胆碱类药 如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。,31,恶性肠梗阻的药物治疗,生长抑素 可有效控制MBO的恶心、呕吐症状,其作用优于抗胆碱类药。,生长抑素是急腹症药物治疗肿最重要的药物！,32,生长抑素对胃肠道的作用,降低胃肠道的肿瘤性分泌,减少血流
8、（内脏的血流）,减少腹泻和排便次数,降低肠道激素的分泌,降低胃肠道分泌,减慢胃肠道排空时间,增强水和电解质的吸收,Lamberts SW, et al. N Engl J Med. 1996;334:246-254.,33,恶性肠梗阻的治疗方法,其他治疗：水、电解质的补充及平衡 补液适用于存在脱水症状的MBO患者。MBO患者的口干、口渴症状有时可能与静脉或口服补液量无关，口腔护理和反复吸吮冰块、液体或涂唇膏等措施，可能减轻口干、口渴症状。,34,恶性肠梗阻的治疗方法,全胃肠外营养(TPN) TPN的主要目的是维持或恢复患者的营养,纠正或预防与营养不良相关的症状。 TPN不应作为MBO患者的常规
9、治疗,仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。 TPN在MBO治疗中的作用存在争议，其一方面可延长患者的生存时间,另一方面可导致并发症,延长不必要的住院时间。 Cozzagliao等的研究结果显示,TPN适用于Karnofsky行为状态(KPS)评分50, 而且预期生存时间2个月的MBO患者。,35,恶性肠梗阻的治疗方法,胃造口 药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者 禁忌：多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染、门脉高压、大量腹水及出血风险。 内镜引导下经皮胃造口(PEG)创伤小,是首选的胃造口方法。83%93%胃造口患者的恶心、呕吐症状可能明显缓解。胃造口
10、及间歇减压后，还可允许患者少量进食,让患者恢复胃肠道的积极功能状态,有利于改善生活质量。,36,恶性肠梗阻的治疗方法,自张性金属支架 自张性金属支架可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者。 禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。 该治疗费用高，在MBO的应用价值存在较大争议，因此应根据患者个体情况谨慎选用。 多项临床研究结果显示，自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通，术后可能进食少量的食物。 常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。,37,恶性肠梗阻的治疗方法,鼻胃管引流(NGT) NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。 NGT可产生严重明显不适感,引起鼻咽部刺激、鼻软骨腐蚀、出血或换管或自发性脱出等并发症。,38,诊断要点,体温、血压、心率 痛吐胀秘 肠型、腹块、肠鸣音 血常规生化 腹平片,39,治疗要点,禁食补液 抑酸消炎 止疼抗泌 上下疏通,40,谢 谢,
