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1、输血医学的新进展,中南大学湘雅三医院 刘竞,输血医学的新进展,一、法律法规 二、血型与血型鉴定 三、输血新观念 四、去白细胞输血 五、血小板血型及配血 六、其他,法律法规（一）,1、中华人民共和国献血法（1998.10.1施行） 2、医疗机构临床用血管理办法（1999.1.5施行） 3、临床输血技术规范（2000.10.1施行） 4、血站管理办法（1998.10.1施行） 5、血液制品管理条例（1996.12.30施行） 6、血站基本标准（2001.1） 7、单采血浆站基本标准（1994.8.22通知） 8、脐带血造血干细胞库管理办法（ 1998.10.1施行） 9、生物制品管理规定（1993
2、.8.1执行） 采供血机构和血液管理办法（1993.3.20）,旧,法律法规（二）,献血法摘要 1、国家实行无偿献血制度。 提倡18-55周岁的健康公民自愿献血。 2、血站对献血者每次采集血液量一般为200ml，最多不得超过 400ml，两次采集间隔期不少于6个月。 3、国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。 4、无偿献血者、无偿献血者的配偶和直系亲属临床用血时免交或 减交费用的规定,法律法规（三）,临床输血技术规范摘要 1、二级以上医院应设置独立的输血科，负责临床用血的技术指导和技术实 施，确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。 2、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师
3、核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 3、输血治疗同意书入病历。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。 4、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛查试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠或短期内需要接收多次输血者。,法律法规（四）,5、配血合格后，由医护人员到输血科取血。 6、血液发出后不得退回。 7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血。 8、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。血液内不得加入其它药物。 9、输血前后用静脉注射生
4、理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 10、输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度。 11、出现输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时检查、治疗和抢救，并查找原因。,血型与血型鉴定（一）,1、1900年首次发现人类血型系统：ABO血型系统。 血型系统是由单一基因位点，或二个以上紧密邻接的而其间又极少重组的同源基因所编码的一个或多个抗原组成。 2、目前，应用血型血清学已检出人红细胞血型500余种，已确认的200余种，血型系统23个。血型系统有ABO、RH、MNS、P、LU、KEL、L
5、W、FY等等。 3、人红细胞血型可分为两类，一类抗原表位为糖分子，另一类抗原表位为多肽。以糖分子为抗原表位的主要有：ABO、P、LE、H、I等，分布在除中枢神经细胞外的各种血细胞、组织细胞、体液、分泌液中，称为组织血型；以多肽为抗原表位的主要有：RH、 MNS、KEL、JK等，绝大多数只分布在人体内红细胞或骨髓造血干细胞来源的血细胞膜上，称为器官血型。,血型与血型鉴定（二）,ABO血型系统 1、已确定的ABO血型抗原为：A、B、AB和A1，红细胞膜具有A或B 抗原，则为A型或B型红细胞；或两者都有，则为AB型红细胞；两者皆无，只有H抗原，则为O型红细胞。 2、人体内ABO血型抗体最多是IgM类
6、自然发生的抗体，妊娠或输ABO不相容血液可产生IgG类免疫抗体。,血型与血型鉴定（三）,Rh血型系统 1、是目前已知的最复杂仅次于ABO的血型系统。 2、目前已明确Rh和LW是不同的血型系统。 3、编码Rh血型抗原为两个不同高度同源性基因RHD基因和RHCE基因，RHD编码D抗原，RHCE编码Cc/Ee抗原。RHD无等位基因，因此不存在d抗原，也无抗-d抗体。 4、Rh弱D抗原的个体的处理原则：作为献血员应作为Rh(D)阳性对待，作为受血者应作为Rh(D)阴性对待。,血型与血型鉴定（四）,血凝试验 1、血凝试验是指抗体和红细胞在液体介质中发生的肉眼可见的凝集反应。用于血型鉴定。根据操作方法的不
7、同，可分为下列3种：玻片法、试管法、微孔法。 2、玻片法与其它两种方法相比，具有操作简便、节省材料等特点，但它易造成操作人员被污染的机会，且易出现假阳性结果。 3、试管法是目前大多数医疗机构常用的血凝试验方法，特点是快速、结果可靠。,血型与血型鉴定（四）,4、微柱凝胶法（微孔板技术） 1）1986年Lapierre发明微柱凝胶技术 2）微柱凝胶试验是红细胞膜抗原与相应抗体在凝胶介质中发生的凝集反应，是一种免疫学检测新技术。 3）基本原理：通过调节凝胶的浓度来控制凝胶间隙的大小，使其间隙只能允许游离的红细胞通过，致游离红细胞与聚集红细胞分离，通过离心，如红细胞沉积在凝胶管底部，则表明红细胞未发生
8、凝聚、凝集，是阴性反应；若红细胞聚集在凝胶带上部，则表明红细胞发生凝集，是阳性反应。 4）该技术具有更准确、更敏感、更简单，结果可较长期保存等特点，国外输血界已常规采用，国内尚处于引进阶段。,血型与血型鉴定（五）,A型Rh(D) 阴性 A、B、D正定型， Ctl为质控管， / A1、B反定型,血型与血型鉴定（六）,微柱凝胶试验定血型的常规设备见下图：,输血新观念（一）,一、更新全血比较“全”的旧观念 1 、全血并不“全” 1) 血液离开血循环，发生“保存损害”。 2）保存液是针对红细胞设计的：ACD，21天；CPD，28天；ACDA、 CPDA，35天。血液有效保存期：血液输入人体后24hr,
9、RBC存活率超过70%的保存天数。 3) 血小板需要在 22 2 振荡条件下保存。4，12 小时后丧失大部分活性。 4) 白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存（N不超过8小时）。 5) 因子和不稳定，要求18 以下保存， 4 保存 1-3 天活性丧失 50，所以说全血除 RBC 外，其余成分浓度低，达不到补充 WBC 、 Pt 、凝血因子的目的，并且全血疗效与 RBC 相似，而不良反应比 RBC 多。,输血新观念（二）,2 、全血缺点： 1) 大量输全血可使循环超负荷（血浆扩容）：特别是老年人、婴幼儿、危重病人。 2) 全血输入越多，病人的代谢负担越重 ：细胞碎片多，血浆中钠、钾、氨高。 3)
10、 全血容易产生同种免疫，不良反应多：如 WBC 抗体引起的发热反应常见。 4）保存期太长的全血中微聚物多：细胞碎片、变性蛋白、纤维蛋白等，20-80m大小，可致肺栓塞。,输血新观念（三）,二、更新新鲜血比保存血好的旧观念 1 、新鲜全血的新鲜度难下定义:ACD全血红细胞存活率，保存1天为100%、7天98%、14天85%、21天80% 。 2 、输血目的不同，新鲜全血的含义不一样 1) 补充 RBC ，保存期内的全血视为新鲜血 2) 补充粒细胞， 8 小时内的全血视为新鲜血 3) 补充血小板， 12 小时内的全血视为新鲜血 4) 补充凝血因子，当天的全血视为新鲜血 3 、1-3 天内的全血视为
11、新鲜血无科学依据 4 、从治疗效果看：即使是“热血”，除 RBC 外，其余成分不足 1 个治疗剂量,输血新观念（四）,5 、输注保存血比新鲜血更安全 1)某些病原体在保存血中不能存活。如 梅毒螺旋体4度3天可灭 活，疟原虫2周部分灭活。 2) 输保存血以便有充分时间对血液仔细检测 ：我国检测2次 3) 输当天的新鲜血最不安全，也无实际意义。 6 、符合下列个条件既为新鲜血 1) RBC 存活率接近正常 2) 2 ，3 DPG 接近正常 3) 钾的含量不高 新鲜血： ACD 5 天 (3 天 ) CPD 或 CPDA 10 天 (7 天 ),输血新观念（五）,三、更新急性出血需要补充全血的旧观念
12、 1 、失掉的血的确是全血，补充的“全血”并不全 2 、失血后的代偿机制和体液转移 1) 血液重新分布 ：心、脑、肾 2) 组织间液迅速向血管内转移 ( 自身输液 ) 失血1000ml，120ml/h ；失血2000ml，500-1000ml/h,输血新观念（六）,3 、要尽快输液扩容而不是输血 1) 几十年前发现输生理盐水比输血好 2) 二战时用大量血浆抢救伤员效果差 3) 50 年代发现失血性休克用晶体扩容能预防肾衰 4) 70 年代证实失血性休克不但血容量 , 组织间液容量 5) 不用晶体液补充“额外”减少，导致严重后果 。 6) 动物实验证实先输晶体液好 。单纯输全血：血容量补充、红细
13、胞恢复，组织间液缺少28%，死亡率70%； 全血+血浆：组织间液缺少30%，死亡率80%； 先平衡盐液+再红细胞：血容量补充、组织间液补充、贫血纠正，死亡率30% 7) 临床经验证明扩容要“先晶后胶”：首批2000ml林格氏乳酸钠液快速输注，用量至少为失血量的3-4倍；失血量血容量的30%，一般不需要补充胶体液，晶：胶可达4：1（过去认为2-3：1较好）,输血新观念（七）,4 、全血不是治疗急性失血的理想疗法： 1) 输全血增加病人的代谢负担 2) 输当天的全血既难办到又不安全 3) 输 RBC 能减少代谢并发症 : RBC 中细胞碎片少， RBC 保存损害产物少 5 、输血指征： 失血量血容
14、量的20%（800-1000ml），晶体液扩容后，HCT0.30，不输血 失血量血容量的20-50%，需要输液（主要是晶体液）+输血(RBC) 失血量为血容量的50-100%，需要输液+输血+输白蛋白 失血量超过总血容量，上述治疗+浓缩Plt + 新鲜冰冻血浆+冷沉淀 失血量很大并进行性失血性休克，上述治疗+部分全血,输血新观念（八）,四、更新输血对病人好处多、害处少的旧观念 1 、输全血起不到预防血细胞减少的作用 1) 人体有维持血液生理平衡的功能 2) 不相容的血液成分将迅速破坏 2 、输全血不能增强机体抵抗力： 1) 全血中的免疫球旦白含量低 2) 全血中的抗体含量少 3) 静注丙球有增
15、强抵抗力的作用 3 、输全血解决不了营养问题 4 、输全血或血浆不能促进伤口愈合,输血新观念（九）,5 、全血、血浆和白旦白不宜当营养品使用 1) 白旦白在体内半存期太长 2) 氨基酸释放缓慢 3) 主要氨基酸 ( 如色氨酸 ) 含量低 4) 口服食品或肠胃外营养疗法效果好 5) 有输血感染风险 6 、输全血能抑制癌症病人的免疫功能 1) 机理尚不完全清楚 2) 输 RBC 免疫抑制轻 3) 输洗涤 RBC 几乎无免疫抑制作用,去白细胞输血,20世纪70年代开始； 目前，去白细胞的红细胞和血小板在欧美国家广泛应用： 我国现处推广、普及阶段。,去白细胞输血（一）,去白细胞输血的基础与临床应用研究
16、表明去白细胞具有下列效果： 减少非溶血性发热反应的发生率和严重程度； 防止HLA同种免疫和血小板输注无效； 降低传播白细胞相关传染性病原体（CMV、HTLV-I/）的危险性。,去白细胞输血（二）,可能在以下几方面有效： 防止输血传播CMV、HTLV-I/以 外的病毒，清除细菌和寄生虫； 防止或消除输血相关免疫抑制综合征； 防止输血后GVHD （PTGVHD）； 降低传播克劳伊氏病（CJD）和新型变 异克劳伊氏病（nvCJD）的危险性,去白细胞输血（三）,1、去白细胞与非溶血性发热反应 非溶血性发热输血反应是由同种免疫引起，即由受者血中的白细胞抗体和输入的白细胞相作用而产生的,去白细胞输血（四）,血小板输注后非溶血性发热输血反应主要与血小板保存过程中产生的活性物质如组胺、脂质、补体裂解成分和多种细胞因子有关 保存前，也就是在采集后去白细胞1Log10，对预防非溶血性发热反应有效,去白细胞输血（五）,2、去白细胞与降低传
