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1、烧伤营养新概念：从营养支持到个体化营养治疗,兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形外科中心 张 诚,烧伤营养支持的发展史,1、1968，Dudrick 和Wilmore创立了全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN)概念, 为肠道功能障碍或衰竭患者提供全面有效地营养支持（nutrition support）。 2、 20世纪70年代，通过给予高热量，使病人快速增加体质量。 3、20世纪80年代，TPN在烧伤外科逐步开展，救治了大量烧伤患者，但过分依赖TPN,尤其是强调使用静脉高营养，带来了一些问题。 4、 20世纪90年代，肠内营养逐渐在烧伤外科应用。 5、21世
2、纪，过度营养的危害甚至超过营养相对不足！,过度营养的危害,自身相食：（autocanibalism）危重病人应激高代谢，主要依赖分解内源性营养底物提供能量。 提供过多的外源性营养底物，不能减少自身脂肪蛋白质分解，反而增加机体负担。出现： 糖、脂肪、氨基酸代谢紊乱 水、电解质、酸碱失衡 肝、肺、肾免疫器官功能紊乱,什么是营养治疗？,1、通过输注高氮、高热量营养液减轻烧伤患者负氮平衡，增加蛋白质合成,营养被视为辅助治疗手段，称之为营养支持（nutrition support). 2、美国肠外肠内营养学会：营养支持治疗（nutrition support therapy),营养不仅为机体提供能量和营
3、养底物，还具有增强细胞活性、调节免疫功能、维护胃肠结构与功能作用。 使用营养治疗（nutrition therapy), 意义简洁明了。 （三军大，彭曦，汪仕良）,营养治疗的内涵,1、营养支持：从单纯给予营养底物，改善患者营养状况，使用常规营养素，维持正氮平衡。重在补充。 2、营养治疗：调控细胞代谢、维护脏器功能、改善患者预后，使用特殊营养素，激素和生长因子。 强调干预，重视对细胞、组织和脏器功能调节，以维护内环境稳定，改善预后。,烧伤营养治疗的要求,1、严格把握适应证 2、准确计算热量和营养素供给量 3、选择合理的营养时机和途径,烧伤营养治疗的适应症,1、20-30%TBSA的中度烧伤 2、
4、重度烧伤 3、重度电击伤,烧伤患者营养风险评估（预测）,1、伤前营养状况 2、体质量（体重） 3、血清蛋白 4、尿3-甲基组氨酸 5、氮平衡 6、免疫指标,营养风险筛查 （nutrition risk screening，NRS),1、2002年欧洲肠外与肠内营养学会推荐 2、已广泛应用于内科、肿瘤科和外科患者营养风险筛查 3、由营养状况、疾病严重程度、患者年龄三方面构成 4、符合烧伤病人的营养筛查标准尚待建立,60例烧伤患者营养筛查 -积水潭医院烧伤科,1、将NRS评分标准应用于烧伤后营养风险评估 探讨烧伤患者营养风险及营养治疗实际应用情况 2、2006.11-2007.8，积水潭医院烧伤科
5、60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，浅二度到四度 3、总分为疾病严重程度、营养状况、年龄之和3分，需要营养支持；3分患者入院第14天复评。,4、营养不良情况：在入院第14天对所有患者进行营养不良评估。 体质量指数（BMI)18.5kg/m2, 人血白蛋白水平低于35g/L, 血清前白蛋白低于18g/L。 符合上述三项中任意一项即判定为营养不良。 将烧伤面积分为10%、10-50%、大于50%TBSA.,入院第14天，38（23/60) 患者发生营养不良， NRS=5分，9例均发生营养不良 NRS=4分, 6例发生营养不良 NRS=3分,5例发生营养不良 NRS=2分，2例发生营
6、养不良 NRS=1分，1例发生营养不良,不同烧伤面积营养风险、 营养不良、营养支持情况,烧伤总面积与营养风险的关系,TBSA50%，NRS3分，全部营养不良，即时进行了营养支持的患者。 TBSA10%,同样存在营养不良，其临床营养支持率5%， 在烧伤临床救治中应重视小面积烧伤的营养治疗。 营养治疗需要加强！,营养治疗的剂量（个体化）,1、重度烧伤病人高分解代谢，每日氮丢失量为30-40g，高热量支持不能提高生存率。 2、重度烧伤患者存在外源性底物利用障碍 3、给予过多热量，不能降低高代谢，加重脏器负担，加剧内环境紊乱。 4、近年来，外科领域出现了低氮、低热量营养支持模式，对胃肠手术患者可改善预
7、后，但对烧伤病人不适用，可导致死亡率增高。,1.病史:伤前饮食、体重、营养状况. 2.体重:参照伤前及早期复苏后的体重,对病人体重作动态连续观察,当实际体重比伤前下降10%-15%,表示营养摄入不足. 3.血清蛋白:白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及维生素A结合蛋白 4.尿三甲基组氨酸:150-200umol/24h,氮平衡,正氮平衡：摄入氮大于排出氮 负氮平衡：摄入氮小于排出氮 摄入氮：口服蛋白、输入血浆、白蛋白、氨基酸 排出氮：尿氮、粪氮、创面氮 24h氮平衡（g氮）=24h摄入蛋白g/6.25)-24h尿/粪和创面排氮(g) 收集24h尿测尿氮,粪氮以1.5g计算,创面氮估计,A. 伤后1-3
8、天,0.3g氮X体表面积X烧伤面积 B.烧伤4天后,三度烧伤创面氮: 0.2g氮X体表面积X烧伤面积 二度烧伤创面氮: 0.1g氮X体表面积X烧伤面积 C.以尿氮排量1/3估计,热卡需要量估计,正常人能量消耗的四种方式： 1.人体在基础情况的代谢：基础情况是静卧、清醒未入睡、环境温度18-25度，未进早餐。基础代谢率BMR (BMR, basal metabolic rate)：单位时间的基础代谢。 2.肌肉收缩作功 3.调节体温 4.食物生热作用,热卡需要量估算公式,基础能量消耗: （basal energy expenditure，BEE），Harris-Benedict方程式计算： 男性
9、：BEE（kJ/d）=66.5+13.8X体重(kg)+5X身高(cm)-6.8X年龄(岁) X4.184 女性：BEE（kJ/d）=66.5+9.6X体重(kg)+1.8X身高(cm)-4.8X年龄(岁) X4.184 用BEE计算热卡需要量: 每天热卡需要量=BEEX1.2(卧床), X1.3(起床), X2.0-2.5(严重烧伤),Curreri公式,成人每天kJ=104.6kJX体重(kg)+167.4kJX烧伤面积%*4.184 小儿每天kJ=BMR+62.8kJX烧伤面积%(0-1岁) =BMR+104.6kJX烧伤面积%(1-3岁) =BMR+167.4kJX烧伤面积%(4-15
10、岁) 注意事项: 1.每周秤估体重 2.根据创面愈合、供皮区情况调整用于计算的烧伤面积 3.有时估计大面积烧伤病人热卡需要过高,问题:身高1.8m,体重70kg,80 %TBSA烧伤病人伤后一周每日热卡需要量?,根据Curreri 公式: 该病人每天热卡需要量 =104.6kJX70+167.4X80% *4.184 =7322kJ*4.184 =29288kJ/d,烧伤营养支持原则,（一）以第三军医大学烧伤营养公式（kJ/d=4184X 体表面积(m2)+104.6X烧伤面积%估算总热量，再测定REE调整之 （二）三大营养素的比例为蛋白20%、糖60%、脂肪20%。 非蛋白热卡：氮为150：
11、1g，严重烧伤可达 100：1，主要是增加脂肪乳的比例。 （三）营养途径以胃肠道为主，静脉营养为辅 （四）早期肠道营养可维持肠黏膜代谢，预防肠源性感染,营养补充途径,（一）口服法 口服为补充营养最主要途径 应注意保护未尝功能，少用甲硝唑等影响胃口的药物 1.依据病情安排饮食 对于严重烧伤病人伤后3天，以静脉补充营养为主。伤后1-2天禁食，伤后三天开始，可口服米汤试餐，3次/日，50-100ml/次。以后逐渐添加牛奶、肉汤、鱼汤等流质饮食。一周以后可将流质饮食改为半流质饮食，进食菜泥面条，肉末主粥，鱼片粥，蒸蛋。,适时调整，制定个体化方案,1、重度烧伤早期，有限度地给予低氮、低热量的营养支持；（
12、容易消化的短肽制剂：百普素，防止腹泻） 2、根据患者病情及耐受程度逐步提高热量和蛋白供给量； 3、伤后1周内环境趋于稳定，给予常用剂量。,营养素配比和特殊营养素使用,1、628kJ:1g(125kcal:1), 经典方案，（6.25g蛋白质含1g氮） 2、出现肾功能损害或衰竭时，要大幅减少蛋白质供给，1255-1674kJ：1g 3、蛋白质占总热量15-20% 4、非蛋白热量糖脂比1.00:1.00-1.00:1.50 5、烧伤早期少糖多脂，3:5 6、随后增糖减脂,5:4 7、中度烧伤，糖脂比为1.2:1； 重度烧伤，0.74:1 随着损伤加重，逐步减少营养液中糖的比例，以稳定血糖，减少CO
13、2产生，防止肺功损伤。,8、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，疗效不肯定。 9、尽量使用中长链脂肪酸。 10、使用平衡氨基酸作为氮源。 11、适当补充维生素和微量元素。,特殊营养素,1、谷氨酰胺：维护肠粘膜屏障、调控免疫功能、减轻氧化反应 2、精氨酸：有争议，把握好适应症，效益大于风险。 3、-3脂肪酸鱼油制剂：免疫稳定作用。 4、抗氧化型谷胱甘肽 5、维生素E、类胡萝卜素,富含鱼油的EN和PN对于危重病人肝和肺功有很好的保护作用 来自欧洲多中心、大样本RCT研究： 添加鱼油和抗氧化维生素的EN， 明显缩短了机械通气时间和ICU住院时间，提高28天生存率 在PN中添加鱼油，明显改善术后病人的肝功能。
14、,蛋白同化激素,1、丙酸睾丸酮：1支，每周一次 2、生长激素（growth hormone, GM) 容易引起高血糖，使用胰岛素泵维持血糖在合理范围,胰岛素和生长激素的使用,烧伤病人总热量供给：采用Davis 公式。 KJ/日=（20*w）+（70*TBSA) 伤后48h开始使用生长激素GH,0.2U/kg,每晚一次，皮下注射； 胰岛素使用，微量泵，连续24h推注，维持血糖6-8mmol/L, 结果显示： GH治疗组1周后，血清前清蛋白PA明显高于对照组 ，治疗33天，血清白蛋白明显高于对照组； 治疗一周后，血清球蛋白高于对照组。 结论：胰岛素强化的GH治疗，可以有效改善重度烧伤病人的营养和免
15、疫功能。 薛刚，胰岛素强化的生长激素在重度烧伤病人营养支持中的作用，肠外与肠内营养，2011,18（5）269-271,GH主要通过胰岛素样生长因子-1的介导调节蛋白质代谢 可减少蛋白质分解 促进蛋白质合成，增强肌肉合成 促进脂肪分解代谢，起到节氮作用 GH促进肠粘膜对Gln的利用，上调IL-2和IL-2R的表达，增强机体免疫应答，促进病人康复。 急性高分解代谢期使用GH增加危重病人死亡率； 急性应激反应后期使用GH治疗，可降低病死率。,营养治疗时机和途径,1、内环境稳定是实施早期肠外营养治疗的前提； 肠道吸收功能稳定是肠内营养的前提 2、过早进行可能加重代谢紊乱； 烧伤休克期应非常慎重，防止
16、干扰休克复苏。 休克期给予葡萄糖、谷氨酰胺、维生素即可，不宜急于给予蛋白质和脂肪。 重症患者可早期给予鼻胃管、或鼻肠管，用于胃肠减压或给予胃肠道一定的生理刺激，促进胃肠功能恢复，为实施胃肠营养做准备。,喂养不耐受的相关概念,喂养不耐受的评估标准 Andrew将喂养不耐受定义为病人出现下列情况之一: EN在48 h内停止4次。 原因为以下四种并发症中的一个(除放射检查或手术外)。呕吐; 自上一次抽吸后,胃残余量(GRV)给予量或250 ml 在气管插管和气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物; 当营养液中添加染料时,可经鼻肠管抽吸出染料。 48 h内总GRV2 000 ml。 有报道将经胃喂养不耐受定义为在喂养过程中发生呕吐或反流或在开始喂养6 h后GAV250 m,l且速度40 ml/h。 我国通常使用的标准是12 h GAV1 200 ml、呕吐、腹胀、腹部绞痛和腹泻等。,喂养不耐受的影响因素,高血糖 ： 高血糖通过松弛胃近端,降低胃窦动力,增加幽门活动以及诱导十二指肠不协调收缩等,使胃排空延迟。 处
