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1、,芜湖市医疗保险管理中心 翟东木 2010.07.30,芜湖市城镇职工医疗、工伤、生育保险及离休干部医药费统筹管理概述,创建学习型机关培训讲座,概述 城镇职工医疗保险 工伤保险 生育保险 离休干部医药费统筹管理,讲授路径,1996年我市被列为城镇职工医疗保险制度改革试点城市 1997年3月4日市编委批复设立芜湖市职工医疗保险管理中心 1998年3月我市启动医疗保险，首批参保人数1346人 2000年我市职工医疗保险开始大范围实施，市区参保达8万人 2003年启动实施离休干部医药费统筹管理 2004年启动实施工伤保险 2005年启动实施生育保险,概述,概述,2007年芜编事改200737号文件批
2、复，芜湖市医疗保险管理中心为全额拨款公益性事业单位，加挂芜湖市工伤保险管理中心、芜湖市生育保险管理中心牌子 芜湖市医疗保险管理中心工作职责 市编办核定编制20人，编外控制数12人，内设：综合科、结算科、医疗保险管理科、工伤和生育保险科、离休干部服务科、基金科6个科室 芜湖市医疗保险管理中心所管理和服务的对象为187家定点医疗机构、药店和87.76万参保人员,我市医疗保险政策的基本框架,芜湖市城镇职工医疗保险 制度改革实施办法（试行）,芜湖市城镇职工医疗保险 制度改革实施细则（试行）,完善住院医疗费用结算办法,完善门诊慢性病管理制度,调整个人负担比例,概述,市本级20072009年出院人次对比表
3、,单位：人次,概述,市本级20072009年医疗费用对比表,单位：万元,概述,市本级20072009年人均费用对比表,单位：元,概述,城镇职工医疗保险,城镇职工医疗保险,城镇职工基本医疗保险个人账户,个人账户构成及支付范围,基本医疗保险统筹基金 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定比例划入职工个人账户外，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。 统筹基金主要用于支付住院起付标准以上，最高支付限额以内，个人自付部分以外的医疗费用。,城镇职工医疗保险,城镇职工医疗保险,城镇职工医疗救助,参加医疗保险的单位及其人员，必须缴纳医疗救助金（缴纳标准刚由每人每月10元调整为15元）。 享受国家公务员医疗补
4、助的单位，缴纳的医疗救助金，从公务员医疗补助资金中列支。 用于支付医疗救助段内（基金累计支付3万元以上20万元以内）的住院和慢性病医疗费用。,公务员医疗补助 按现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，由市财政部门根据医疗保险基金预算情况拨付到医保中心基金支出账户。 补充个人账户1%、缴纳医疗救助金、门诊医疗补助、住院医疗补助。,城镇职工医疗保险,城镇职工医疗保险,1、对定点医疗机构、定点零售药店的管理： 目前我市有各类各级医疗机构136家、 定点零售药店51家。 定点单位管理是以协议管理为核心。,医疗保险管理,城镇职工医疗保险,2、三个目录： 基本医疗保险和工伤保险药品目录 基本医疗保险
5、诊疗项目 基本医疗保险医疗服务设施范围,医疗保险管理,城镇职工医疗保险,3、结算办法:基本医疗段内的住院费内采用定额付费（在基本医疗段单次住院费用超1万以上部分给予50%补助；施行血管支架、胃癌根治等重大手术给予不同的项目补助） 。医疗救助段内的住院费用采用项目付费； 4、异地就医管理：异地安置和长期驻外工作的在每年12月实行异地安置定点就医登记制度。,医疗保险管理,城镇职工医疗保险,5、转外就医管理：对本市无法诊治需外地就医的实行转外审批制度。 6、慢性病就医管理：08年5月起，实行慢性病的准入制度和根据不同病种采用限额支付的结算办法。慢性病政策调整，彻底解决了参保人员报销难的问题，减少了不
6、合理慢性病医疗费的支出。,医疗保险管理,城镇职工医疗保险,医疗保险待遇： 普通门诊待遇：个人帐户支付。 住院医疗待遇：由个人和统筹基金、医疗救助金按比支付。 慢性病待遇：在1000元起付标准以上，限额以内比照住院待遇。 公务员补助待遇：公务员门诊补助、公务员住院医疗补助。,城镇职工医疗保险,本市住院非特检特治个人支付比例表,城镇职工医疗保险,实务： 如果办理医疗保险住院手续？ 如果来不及持证、卡就医，需要急诊住院，如何处理？ 急诊住院如何报销？ 如何申报慢性病？ 慢性病患者如何就医？ 如何办理转院手续？转院后的医疗费用如何报销？ 什么是公务员补助？,城镇职工医疗保险案例,例、李涛，公务员退休，
7、首次在三级医院住院，本年医疗费用累计5000元，本次住院医疗费用70600元，其中自费1000元，CT费用2000元，支架（进品）40600元，个人账户余额30000元，公务员住院年累计0。,上述费用计算全个人负担部分是：自费1000元，门槛费600元，基本医疗段内个人负担21888元，医疗救段内个人负担2240元。合计25728元。,公务员住院补助金额：（21888-200）*70%=15181.6 元。享受公务员住院补助后，个人负担10546.4元。,工伤保险,我市工伤保险自2004年12月全面启动，目前医保中心主要承担工伤保险待遇审核支付工作。 业务经办的政策依据是工伤保险条例（国务院3
8、75号令）、安徽省实施办法（省政府169号令）、芜湖市实施办法（芜政200437号）。截止2010年6月底，我市工伤保险参保人数达23.03万人。,工伤保险,（一）工伤保险基本常识 1、哪些人参加工伤保险？ 2、什么是工伤？即工伤的范围。 3、工伤保险主要待遇。 4、工伤职工实行定点医疗。,工伤保险,（二）工伤待遇支付流程 参保单位的职工如果发生了伤亡事故，应当由单位在24小时内到单位所属区的工伤认定部门进行工伤事故快报，在30日内提出工伤认定申请。 职工工伤在工伤确认前发生的医疗费用，先由用人单位垫付。在被认定为工伤并领取到工伤认定决定书后，用人单位填写工伤待遇申领表，提交发票、门诊病历、出
9、院小结、费用清单等，到单位所属区的工伤保险经办机构申报工伤保险待遇。,职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力，或需要配置辅助器具的，应当到劳动能力鉴定委员会进行鉴定。鉴定后凭确认通知书，提交相关票据，由单位经办人到所属区的经办机构申报待遇。 区级经办机构在对各项工伤保险待遇材料进行初审后，报市工伤保险 经办机构复审、支付。,工伤保险,工伤保险案例分析 一、工伤保险待遇享受起始时间 二、申请工伤认定的时限 三、工伤职工的民事赔偿 四、工伤保险基金支付 五、伤残待遇,工伤保险,工伤保险案例,1.某单位于2009年6月初聘请了一李姓司机，并于当月向社会保险经办机构办理了五项社会保险
10、参保登记手续，并于次月正常缴纳社会保险费。6月25日该李姓司机在出车过程中发生了交通事故，导致截瘫。,2.李姓司机受伤后，由于单位对刚聘用的人是否享受工伤保险待遇不清楚，故未申请工伤认定。至8月份，参保人员向单位要求进行工伤认定，但人社部门不予受理。最终由由李姓司机本人于8月20日向人社部门申请工伤认定。,3. 工伤认定后，单位为李姓司机申报了工伤待遇。申报时，工伤保险经办部门要求单位提供保险公司对交通事故的赔偿。单位不能理解，认为保险公司的赔偿，是他们参加商业保险所得，单位也参加了工伤保险，工伤保险基金应予全额支付。后经解释，单位提供保险公司的赔偿明细。,4.单位申报的医疗待遇为40万元。保
11、险公司支付医疗费30万元，一次伤残待遇支付25万元，交通费、误工费等10万元，现要求工伤保险基金支付相关待遇。工伤保险经办机构经审核，支付医疗费10万元。一次性伤残待遇因劳动能力鉴定未完成，暂不支付，交通费、误工费不予支付。,工伤保险案例,5.李姓司机伤情平稳后，向市劳动能力鉴定委员会，申请劳动能力鉴定。经鉴定后确定为伤残四级，需配置截瘫助行器。配置截瘫助行器用费7万元，申请期限为10年。现申报工伤待遇。,工伤保险案例,2005年9月，市政府出台芜湖市城镇职工生育保险 实施办法 10月1日正式启动实施生育保险,生育保险,生育保险案例分析 案例一：参保女职工生育保险待遇 案例二：男职工配偶生育保
12、险待遇,生育保险,某公司参保女职工谢某，现年28岁，一年前结婚。于2010年2月在我市弋矶山医院剖宫产分娩一男婴。术中见有卵巢囊肿，予以剥除。本次住院共支付医疗费6500元。出院后10天，因产后复原不佳，再次入院，住院医疗费1500元。产假期间办理了独生子女光荣证。现申报生育保险待遇。,生育保险基金实际支付医疗费为5200元。 产假津贴：1800*5.5=9900元。,生育保险案例,某单位参保男职工张某，于2007年参加生育保险，其配偶无工作。2010年3月，其妻顺产一女婴，系第一胎，共支付医疗费3500元。现申报生育保险待遇。,支付的生育待遇标准为： 1、生育医疗费补贴：1000元。 2、生
13、育津贴补贴：2500*2=5000元。,生育保险案例,2003年7月，我市企业离休干部医药费实行统筹管理。 2004年，机关事业单位离休干部医药费也纳入统筹管理。 离休干部医药费统筹管理政策要点 1、离休干部医疗待遇 2、定点医疗、定点购药 3、离休干部的用药范围,离休干部医药费统筹管理,离休干部医药费统筹分段冲抵表,离休干部医药费统筹管理,THANK YOU,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
