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1、1,泌尿外科医疗 纠纷的的防范,临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学,2,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。 出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。,3,广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院,4,100人去抢医院食堂的饭,昆明,7,2006年，深圳一家民营医院因医疗 纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。,8,9,2006年河北廊坊有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。,10,2008年武汉有 一医院，患者 因脑血栓死亡， 其子为向
2、医院 索赔，劫持 一名护士 为人质。,11,12,13,14,泌尿外科医疗纠纷多发的原因,一、医方的原因。,法律意识淡薄。,不履行各级医师职责。,违反诊疗护理规范、常规。,医疗文书书写不认真。,手术设备落后。,医患缺乏沟通。,医疗行为的过错。,二、患方的原因。,三、其他原因。,17,（一）法律意识淡薄。 医务人员违反卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。 对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。擅离岗位，不按规定交接班。诊疗、护理技术操作失误。辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。,18,受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检 查，甚至开大处方，执业范围外行医。个 别的医务人员医
3、德低劣，唯利是图，以医 谋私。为勒索患者钱财推诿拖延，贻误手 术时机对患者造成损害甚致命；有的手术 者从自己的兴趣或需要出发，喜欢做的手 术千方百计去做，不愿做的手术借故托；,19,20,21,有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术； 有的医生把应在严格的、高设备水平条件下才可施行的手术引导条件差的下级医院去做，从中收取手术费回扣，因手术条件限制导致患者不良后果。,22,（二）不履行各级医师职责。 手术科室发生职责混乱，受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果，上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级
4、医师指示，,23,随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见， 我行我素。 上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。,（三）违反诊疗护理规范、常规。 强调患者的特殊性，强调个人经验，强调本医疗机构条件，忽视和违反诊疗护理规范、常规。,25,（四）医疗文书书写不认真。 不按规定认真、规范、及时、真实的书写病历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项、涂改、伪造、隐匿、丢失等。举证责任倒置缺少有力的证据。 （五）手术设备落后。 手术室设备、手术器械、急救器材达不到同级医疗机构标准，没有可靠的手术设备条件。
5、,26,（六）医患缺乏沟通。 没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。,27,手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。 尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。,28,（七）医疗行为的的过错。 1、误诊 医生没有详细询问病史、全面、细致查体、采取常规的、必要的辅助检查，业务技术水平低，思路
6、狭窄，鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等原因都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。,29,案例1. （手术部位错误） 某医生为一肾盂结石病人做取石手术。术前没有认真准备，也没有仔细查看X光片子和报告单，盲目地将病人送上手术台，医生凭着印象，切开了右侧肾盂，结果没有发现结石 ，,30,于是问病人哪边有结 石？病人不知道，又问 助手，助手也记不清， 只好查看病历和X线报告 单，上面清清楚楚地写 着“左肾盂结石”的诊 断。本例误治的原因是 一种缺乏责任心的典型 表现。,31,案例 2.（未尽告知义务） 某患者，男，36岁，因左腰部疼痛20天，于2001年3月23日上午11时20分入
7、某县医院住院治疗。初步诊断：双肾多发结石并左肾积水。 于3月26日上午9时在全麻下行左肾盂切开取石术。术中取出2.22.0cm大小结石，,32,然后将肾下极泥沙样结石取出，发现肾后段缺血，医方考虑为血管变异，肾后段动脉损伤所致。 行血管吻合未成功，然后将患者左肾切除。4月5日患者病情好转出院。 2001年4月7日患者因左肾切除术后切口感染再次入医方住院治疗。,33,查体见患者手术切口中、后段有两处瘘口，均0.50.5cm大小，初步诊断：1、左肾切除术后切口感染；2、右肾结石。 院方给予抗生素等抗感染药物对症治疗，住院39天出院。,34,专家鉴定分析认为： 医方行左肾盂切开取石术时，损伤左肾动脉
8、分支，术中采取血管吻合未成功，致左肾缺血，将左肾切除。 在行左肾切除前，未与病人或其家属签手术协议书，违反诊疗常规，存在医疗过失行为。,35,患者左肾切除与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。 结论：本病例属于三级甲等医疗事故。医方承担主要责任。,36,案例3、（输尿管支架未及时拔出） 某患者，因无痛性肉眼血尿10天，于2003年6月5日9时10分入某县医院住院治疗。B超示：膀胱多发癌。 初步诊断：膀胱癌。6月17日8时30分在硬膜外麻醉下行膀胱癌切除术，术中切除右输尿管口，并原位移植，放置输尿管支架管（双“J”管），住院23天出院。,37,2005年2月17日患者到市人民医院住院治疗，入院诊
9、断：1、膀胱肿瘤术后；2、膀胱结石；3、膀胱腹壁瘘。 3月10日行经尿道膀胱结石激光碎石、经尿道膀胱肿瘤切除、双“J”管取出术，住院28天好转出院。8月24日ECT检查示：1、左肾血流灌注略差，右肾未见血流灌注；2、左肾梗阻伴积水，右肾基本无功能。,38,专家鉴定分析认为：医方告知患者术后三个月拔除输尿管支架管，但患者复诊时，医方了解病史不详、检查不全面，未发现双“J”管，致使长期滞留体内，存在医疗过失行为。 患者膀胱结石、腹壁瘘、右肾功能部分受损，与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。,39,案例4、（碎石指证不当） 某患者，女，33岁，因
10、右肾结石并积水，于2002年10月11日，到某县中医医院行体外冲击波碎石治疗。B 超检查：1、右肾结石1.31.2cm、右肾处结石1.91.0cm、0.70.5cm、2、“右肾炎症”。,40,2002年10月18日第一次碎石部位右肾门处，2002年10月28日复查，右肾盂宽2.0cm，右肾结石，肾门处两个，大者1.31.0 cm。 当日行第二次碎石。部位右肾门处大小1.31.0 cm两枚。,41,2002年11月4日复查，右肾内可见1.51.0cm，肾门处多个结石聚集，范围为3.71.1cm，右肾形态饱满。2005年8月26日，到某乡中心卫生院诊断为：右肾腰部软组织感染，行脓肿切开引流术，8月
11、28日出院。 术后切口不愈，于2005年12月24日到某县人民医院住院治疗。诊断：右侧腰部窦道形成，右肾缩小。,42,11月29日在硬膜外麻醉下行窦道探查切除术。2006年2月15日到临沂市人民医院住院治疗。 诊断：1、右肾结石碎石术后；2、右腰背部软组织感染术后并窦道形成；3、双肾结石。 2006年12月22日在硬膜外麻醉下行右肾包膜下切除+窦道清除术。于2006年3月8日出院。,43,专家鉴定分析认为：医方在患者右肾存在感染的情况下， 采取体外冲击波碎石，且碎石前缺少必要的辅助检查（如静脉尿路造影、尿常规检查等），违反了诊疗常规，存在医疗过失行为。,44,患者右肾失去功能导致右肾切除的原因
12、：是由右肾多发结石并右肾积水、慢性感染和体外碎石术引起，与医方的医疗过失行为有一定的因果关系， 结论：本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,45,案例5.（手术操作不当） 某患儿，男，2岁，因右侧阴囊肿物20余天，于2003年6月24日14时入某县人民医院住院治疗。 入院查体：右侧阴囊内可扪及一约32cm肿物，囊性感，无压痛，上推不能还纳，透光实验（+），外环口无扩大，双侧阴囊内均可扪及实质性睾丸，,46,彩超检查示：右侧腹股沟区可2.21.1cm无回声区，内见1.51.1cm回声团块。初步诊断：右侧精索鞘膜积液。 6月25日15时15分在全麻下为患儿行右侧睾丸鞘膜部分切除术，术中诊
13、断为右侧睾丸鞘膜积液，,47,切除部分睾丸鞘膜，将睾丸下牵在耻骨结节稍下。于6月29日8时30分出院。术后1个月左右患儿入院复诊，医方给予绒毛膜促性腺激素注射，每周2次，共注射5次。 9月19日患儿在市人民医院行彩超检查：1、右侧腹股沟区实性包块（提示：右侧精索鞘膜内隐睾）；2、左侧睾丸下降不全。,48,专家分析认为： 医方术中已知右侧睾丸下降不全，但处理不当，导致可缩性睾丸与手术区组织粘连造成右侧睾丸不能下降至阴囊，存在医疗过失行为。 患儿右侧睾丸不能下降至阴囊，须行再次手术治疗，与医方的诊断不清和术中处理不当有因果关系。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。,49,2、术前准备不
14、足。 如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。 手术区备皮不符合要求，术区原有的皮肤感染灶未作必的处理，造成术后伤口的化脓感染。,50,3、与麻醉、输血、输液相关的争议。 （如输血引起丙肝、艾滋病。低纳病人输高渗钠致桥脑脱髓鞘病变）。 术前未作输血准备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。 术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。,52,4、 违反手术原则。 不遵守操作常规，技术水平低，经验不足，盲目蛮干。 术前、术中未尽告知义务，盲目扩大手术范围，任意更改术式和方案。 因技术不熟练，误认组织脏器， 结扎血管不牢，错扎血管，
15、造成不良后果。,53,案例6、（违规换肾患者死亡） 2004年12月19日，薛某走进某医院移植中心，12月28日，当晚10点手术开始，4小时后，手术结束，但新肾脏出现超急排斥现象。换肾手术当天即宣告失败。,54,手术失败后，医院未将坏死的肾脏从薛某体内取出。12月30日，薛某透析时发生意外，血压骤降，经抢救保住性命。 当晚进行第二次换肾手术，这距离第一次手术还不到48小时。还是晚上11点，,55,薛某的第二次换肾手术仍以失败告终，原因还是超急排斥。追问下，薛某第二次换肾前的PRA值为72.5%，比刚入院时的65%还要高，并不适合手术。,56,经历了两次失败的换肾手术后，薛某又相继出现肺部感染、
16、急性胰腺炎等并发症。最终因全身多脏器功能衰竭死亡。 患者死亡后，患方聘请专业医学律师，很快“掌握”了医方在治疗过程中存在的明显错误。将医方告上法庭。,57,法院委托某司法鉴定所对医院的医疗行为进行了鉴定，并得出以下结论：医院对该PRA高敏患者未进行细胞毒检查就进行首次肾移植手术，在术前检查方面不够完善，部分违反了诊疗常规。,58,医院在诊断患者移植肾超急排异，PRA高敏状态下，仍未进行细胞毒检查，而进行第二次肾移植手术，有违医学诊疗常规，属医疗过错。根据这份鉴定结论，法院认定医院的医疗行为中存在较多过错，与薛某的死亡存在因果关系。,59,同时医院未对薛某完善术前检查，这一检查的缺失影响到了她生命的存续，后果严重。 法院据此认定医院应对薛某的死亡承担相当于80%的主要责任，判决该院赔偿薛某家属80万余元。,60,案例7、（纱布膀胱里“藏”九年） 1997年10月27日，崔某，70岁，因患前列腺肥大和急性尿潴留在某县医院做前列腺摘除术，术后出现腹部疼痛和尿失禁。 2005年6月17日，他像往常一样忍受着病痛排尿时，,61,竟然尿出来一条筷子宽的医用纱布条。
