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1、第三章 辨少阳病脉证并治 伤寒教研室：吴修符,概论,一、少阳,（一）少阳的涵义,人身阳气，盛于中焦，腐熟水谷，热能最大，为阳明，亦称盛阳；敷布体表，卫外为固，领域最广，为太阳，亦称巨阳。阳明或太阳，只是由于所主的部位的不同，职能不同，所以名称也不同，若论及阳之未盛未大之初，人体已具有的生发活动之性，则谓之一阳，亦即少阳，或称嫩阳。由此可知，人身其实只是不可分割的一个阳，由初生到壮大，由一而三而已。 人称少阳为少火，就是因为少阳的基本功能主生发活动，有“少火生气”的作用。,（二）少阳的功能,1、生理功能 少火生气，喜条达而恶抑郁，少阳的功能，主要体现于足少阳胆。胆位中焦，内寄相火，主持疏泄，疏泄
2、正常，则少火游行于上下，以成其长养之用；阳气宣达于内外，以发挥温煦之功。且助脾胃之运化，调情志之畅达。胆经上至布胸中，下走胁肋、胁助之部，不上不下，不前不后，外连皮腠，内接脏腑，故少阳一经，是阳气升降出入的枢纽，所以少阳为枢。 2、表里关系 少阳胆腑，居于胁下，内附于肝，经络相通，脏腑相连，故少阳与厥阴互为表里，相火正常敷布于内，是厥阴的作用；正常枢转于外，是少阳的作用。,二、少阳病 （一）定义 少阳病是病邪侵袭后，影响少火之敷布与枢机之运转，而出现的少火被郁与枢机不利的病变。 （二）病因病机 少阳病有由本经自受外邪而发病者，亦有太阳先病由外向内转属少阳而发病者。太阳病之所以能转属少阳，多由正
3、气较弱，所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因人”所致。少阳属生发之气，郁则病作，自发于少阳本经的，病变以少火被郁为主；转属的少阳病，表现为枢机不利之半表半里证。,（三）证候分类 原发的少阳病，根据少火被郁的轻重表现，分为少阳伤寒和少阳中风。仅仅是脉弦脉细而头痛发热者，为少阳伤寒；兼目赤，胸中满而烦者，为少阳中风。由太阳转属而来的少阳病，根据其影响及胃的程度，分为小柴胡证与大柴胡证。满闷在胁下或仅见喜呕的，为小柴胡证；痞硬在心下，出现呕吐而利的，较前者为更偏于里，为大柴胡证。,（四）治法方药 少阳病既是少火被郁，所以治法以升散郁火为主，小柴胡汤是其主方。因为柴胡有枢转郁火透发向外的作用，故用小柴胡杨是
4、枢转法，注家不习惯称枢转法，故将此法纳人和法之中。邪入少阳，为半表半里，在表当汗，在里宜下，而华表半里，汗下皆不可，故只有调和一法。既然少阳病治法升散郁火、和解少阳，所以汗、吐、下三法均属禁忌。因证候中兼太阳、兼阳明、或夹痰饮，故用柴胡汤仍有兼汗、兼下等变通治法。,第一节 少 阳 病 纲 要,一、少阳病提纲,原文263条：少阳之为病，口苦， 咽干，目眩也。 中心内容：少阳病提纲证。 辨析： 少阳主胆、三焦，正常生理下，互为依存，互相为用，对个体起温煦长养作用。古人称，少阳为“游部”，主指少阳为生命活动之阳，主生发活动，喜降达，舒畅。少阳受邪后，最易导致的病理特点为郁、结。郁则化火，火性上炎，因
5、而临床常见：,口苦：少阳被郁，郁则化火，火性上炎 咽干：火盛灼津 目眩：风火上煽。（肝胆互为表里）,病机：少阳被郁，郁则化火，火性上炎。 重点提示： 1、目眩：此症反映少火被郁，风火上煽之病理特征，为少阳被郁，郁则化火的辨证依据。因“口苦、咽干”在阳明中风证中也多次提及，如189条：“阳明中风，口苦、咽干，腹满”221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦”。因此，辨证少阳病当抓反映病机的一症才是。,2、鉴别： 目眩：目光昏晕，甚则两目发赤，视物昏花。 头眩：目光明了而视物旋转动摇。 3、提纲证为典型的少阳气化为病，苦，干，眩皆相 火上走空窍而为病，反映少阳病主要病理特点。 二、少阳病分类 原文2
6、64条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满耳烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 中心内容：少阳中风的症状与治禁。,1.,辨析： 少阳中风，为邪气直中少阳而发病，当属原发少阳病，手足少阳经脉，都经过目锐眦，入耳中，走耳前后，分别下胸中，贯膈，布膻中，散络心包。外邪直中少阳，风热之邪循经上煽，扰及清窍，则症见： 目赤 风寒袭入少阳，从阴化火循经上煽，扰及清窍。 耳聋 胸中满而烦：火郁胸中，扰及神明。,此证仍属无形之风火，非有形实邪，决不可误任作胸中实邪而妄用吐下。（应清散郁火） 变证 悸 误吐下，胸阳受挫，心失所养，神虚火扰。 惊 原文265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵
7、语，此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而悸。 中心内容：少阳伤寒的脉证和治禁。,辨析： 本证也是外邪直中少阳而发病，相对少阳中风证，热象（火象）不显，故称少阳伤寒。 头痛 太阳：发热恶寒，头项强痛 三阳病都可见有 阳明：不恶寒，前额痛 发热 少阳：往来寒热，两侧痛 脉弦 少阳主脉 细 相对太阳之浮，阳明之大，非阳虚之细，为气 血被郁。,以上脉症均属少阳受邪发病，乃不可把少阳病之头痛，发热误认为表证，而妄用汗法，误汗则 谵语：误汗伤津胃燥 轻 胃津自复，胃和自愈 重 劫夺心阴 烦，惊 重点提示： 1、痛、发热：表现为头两侧痛疼，往来寒热。反映了邪结少阳，正邪分争，经气不利之病机。 2、脉弦细为如按琴弦
8、，端直有力，反映邪气结滞，少阳被郁之病理特点。,3、本证治禁，当与少阳中风证治禁合参，上证言禁吐下，本证言禁汗。实际上，少阳为病，既不能吐下，亦不能用汗，故应禁汗、吐、下，古人称小柴胡汤为三禁汤即此意。 三、少阳病传变 原文269 条：伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。 中心内容：表邪入里辨证。 词解：阳去入阴：去表入里之意。,辨析： 正气复，邪气退之自愈期。 伤寒六七日 伤寒病变期。 无大热：热邪自表入里，相对表热言。 躁烦：热邪传里，热扰心神。 故此证为伤寒病变，由表入里，临床当结合其它脉症辨病而正确施治。,原文270条：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此
9、为三阴不受邪也。 中心内容：据脾阳之盛衰，观三阴是否受邪。 辨析： 伤寒三日，三阳为尽 发热恶寒，多发展为三阳病，多 定型于三日前；无热恶寒，多发 三阴当受邪 展为三阴病，多定型于三日后。,以上所述，仅仅是一般发病规律，由于人们体质不同，感受邪气的程度不同，发病时间亦不尽相同，故如见： 反能食 脾胃之阳不衰病不会发展为三阴病 不呕 反之： 不能食 呕 脾阳衰弱病入三阴发展而致病 下利,原文271条：伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。 中心内容：少阳病欲愈的脉象。 辨析： 伤寒三日，少阳病：脉弦。 伤寒三日，少阳病：脉小邪衰欲愈。 素问离合真邪论“大则邪至，小则平”，是对此脉的最好解释。 四、少阳病
10、愈期 原文272条：少阳病欲解时，从寅至辰上。,第二节 少 阳 病 本 证,一、小柴胡汤证 原文96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 中心内容：伤寒转属少阳的证治。 词解： 往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿,辨析： 伤寒五六日，中风：风邪致病特点与寒邪致病特 点，决定了病之时间，与感邪有关。 往来寒热：邪结胁下，枢机不利，正邪分争于半 表半里。 胸胁苦满：邪结胁下，经气不利。 嘿嘿 神机被郁 邪入少阳，胆失疏泄，影响情志 心烦 心神被扰 不欲饮食 胆气犯胃，胆胃不和
11、 喜呕,病机：邪结胁下，枢机不利，正邪分争于半表半里。 治则：和解少阳（枢转少阳） 方药：小柴胡汤 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三两（切），大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。,方药分析： 柴胡：疏散半表之邪 解半表半里之邪 黄芩：清泻半里之热 半夏、生姜：调理脾胃，降逆止呕。 人参、甘草、大枣：益气和中，扶正祛邪。 全方合和，疏利胆气，调达表里，宣通内外，枢转少阳，邪去病解。,重点提示： 1、 入少阳半表半里，说明正气相对表证期有虚弱点，为鼓舞正气抗邪，故加入扶正之人参。 2、关于“和解”，章虚谷曰：小柴胡
12、汤升清降浊，通调经脉，是和其表里，以转枢机，故为少阳之总方。 3、本方古今临床应用广泛，多见报道。主要应用于感冒，流感，气管炎，胆囊炎，胆石症，肝炎，高血压等。日本小柴胡汤治肝炎已列药典，世界合法应用。,或然证辨证论治： 1、 胸中烦而不呕：痰热壅聚胸中。减温燥的半夏，滋腻的人参，加瓜蒌荡涤痰热。 2、口渴：热伤胃津。减温燥的半夏，加重人参量，加花粉清热生津止渴。 3、腹中痛：肝胆气逆犯脾，脾络不通。减苦寒凝敛的黄芩，加芍药破结通络止痛 。,4、胁下痞硬：邪结胁下，壅聚成形。减大枣之壅满，加牡蛎清热软坚散结。 5、心下悸，小便不利：水道不调，水气泛滥。减黄芩之苦寒凝敛，加茯苓保心气，利小便。
13、6、口不渴，身有微热：病势偏表，里热不甚。减扶正的人参，加桂枝解表。 7、咳：寒邪犯肺，肺气不利。减人参、大枣之助满，加干姜温肺去寒，五味子敛肺止咳，既加干姜，故不用生姜。,原文97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之，服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 中心内容：补述96条证的病机。 辨析： 1、从“血弱气尽结于胁于”，叙述了胁下苦满，胁下痞硬的病因病机。 2、 从“正邪分争嘿嘿不欲饮食”，解析了往来寒热，嘿嘿不欲饮食的病因病机。 3、 休作有时：正邪分争，互有进退，形象地描述往
14、来寒热的临床表现。,4、从“脏腑相连小柴胡汤主之”，解释了腹痛、喜呕的病机。 邪结胁下 肝胆犯脾，脾络不通痛下 邪高 胆胃不和，胃气上逆喜呕 枢机不利 5、从“服小柴胡汤已结束”，论述少阳病口渴与阳明病口渴的 辨证。 少阳病或然证：在少阳病主兼见，故治从少阳 口渴 服小柴胡汤口渴：病入阳明，与阳明病症并见。 6、本条文从整体观念解释了96条脉症，并提示异病同症的辨证 方法。,原文266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 中心内容：太阳病转属少阳病的证治。 辨析： 本条脉症，仲景虽在少阳病篇论及（266条），但在病机上仍和太阳病篇的96
15、条脉症相同，重点如下： 1、胁下硬满，干呕不能食，往来寒热：邪已入半表半里。 2、尚未吐下：说明未经误治，自然演变而致。,3、脉沉紧：沉紧相对浮紧而言，病由太阳转入少阳，指脉已不浮，相对即为沉，紧与弦脉相似，此脉主少阳邪结。 4、此脉症说明仲景所论少阳病当指转属之小柴胡汤证，也是为何把所有转属而来的少阳病（本为太阳病变证）统论之理。 原文99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 中心内容：少阳病兼太阳病未罢的辨证论治。,辨析： 伤寒四五日：表邪渐入少阳之期。 身热恶风：表证（太阳病）。 项强：太阳经气不利。 颈强：少阳经气不利。 胁下满：邪入少阳，经气不利。
16、手足温：表邪已轻，里热未盛。 口渴：柴胡汤主治证之或然证（96条）。,重点提示： 手足温，口渴 太阳、阳明病：手足热，口渴 少阴、厥阴病：手足寒，口渴 太阴病：手足温，口不渴 本证：手足温，口渴，胁下满 病机：少阳病兼表证 治则：和解少阳兼以和表 方药：小柴胡汤加减（可去半夏、人参，加花粉、桂枝）,原文100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。 中心内容：少阳病腹痛与里虚腹痛的辨证论治。 辨析： 阳脉涩：涩示不足，此指阳气虚少。 弦示有余，此指阴寒内盛 阴脉弦 少阳病主脉 中焦虚寒，寒凝脾络，络脉拘急 腹中急痛 肝胆犯胃，木邪乘土,病机：中焦虚寒为主。 治则：温补中焦小建中汤（102条） 转注：服用小建中汤仍腹中痛，当考虑病属邪结少 阳，木邪乘土。（阴
