课件:神经科重症病人的监护

上传人:优*** 文档编号:85000440 上传时间:2019-03-06 格式:PPT 页数:96 大小:2.73MB
返回 下载 相关 举报
课件:神经科重症病人的监护_第1页
第1页 / 共96页
课件:神经科重症病人的监护_第2页
第2页 / 共96页
课件:神经科重症病人的监护_第3页
第3页 / 共96页
课件:神经科重症病人的监护_第4页
第4页 / 共96页
课件:神经科重症病人的监护_第5页
第5页 / 共96页
点击查看更多>>
资源描述

《课件:神经科重症病人的监护》由会员分享,可在线阅读,更多相关《课件:神经科重症病人的监护(96页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。

1、汪 银 洲 福建省立医院神经内科,神经科重症病人的监护,神经科重症监护,重症监护的专业问题,哪些病人需要进入ICU?,哪些病人需要重症监护,神经内科常见四大急诊,急性脑血管病 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 格林-巴利综合症上升性麻痹 重症肌无力危象 癫痫持续状态,什么样病人要进入ICU?,蛛网膜下腔出血7 出现嗜睡、昏睡和昏迷15 病程不到1周 神经系统症状不断恶化 并发癫痫和神经源性肺水肿 出现吸入性肺炎和心律失常,什么样病人要进入ICU?,大脑半球出血 8 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT上发现脑干移位5 高血压,血压波动明显 反复癫痫发作 并发凝血疾病 需要机械通气,什么样病人要进入ICU?

2、,小脑和脑干出血 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT或临床有脑干受压的征象6 心律失常 需要机械通气 脑静脉血栓 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT上发现出血性梗死 癫痫 怀疑肺栓塞,什么样病人要进入ICU?,大脑半球梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT上出现脑水肿或梗死后出血证 据、癫痫、心衰 基底动脉闭塞 出现嗜睡、昏睡和昏迷 需要机械通气,什么样病人要进入ICU?,小脑梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT或临床上有脑干受压的证据 心律失常 癫痫持续状态 出现嗜睡、昏睡和昏迷 需要机械通气或气管插管 静脉注射足量苯妥英钠后仍有发作 躁动,什么样的病人要进入ICU?,格林巴利综合征 肺活量18ml/kg,或下降了5

3、0%、呼吸困难、临床快速进展、在血浆交换治疗时出现低血压、肺炎、肺脓肿 重症肌无力 胆碱能危象、肌无力危象,伴神经肌肉衰竭(肺活量18ml/kg,或下降了50%)、肌无力。,什么样病人要进入ICU?,急性细菌性脑膜炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT上脑水肿的证据 尽管使用抗生素,但神经系统症状继续恶化 癫痫、休克、肺浸润 脑脓肿 嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫、CT上多处病灶 病毒性脑炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷、CT上出现脑水肿证据、癫痫,神经重症监护要求,医师:神经科医师或神经重症监护医师 护师:每个患者有一名护士监护 设备:中风ICU常规监护设备、神经功能、颅内压监测设备 中心工作:包括监护和处理脑水肿

4、、脑血流、脑电活动、一般状况和心肺功能以及手术后监护,急 性 脑 血 管 病 重症监护的专业性问题,一 般 状 况 的 监 护,持续监测内容 间断监测内容,间断监测内容,意识水平 神经功能 血糖 电解质 红细胞压积 CT,持续监测内容,心脏监护:心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 有关颅内压的问题,心脏监护的重要性,6%患者一月内因心律失常而猝死 中风患者中合并冠脉病变的比例非常高 有严重心律失常的患者死亡率可达80% 其他未报告的病例 无缺血性心肌疾病的中风患者心电图和心肌功能也会受到影响,急性中风患者接受心脏监护的建议标准(欧洲),

5、所有中风患者至少进行24小时监护 有心脏病史监护到离开中风监护单元 没有心脏病史,但近期出现ECG异常、心律失常、CK-MB水平增高者监护到这些异常消失 所有中风患者或TIA患者,如果原无心血管病或原有心血管病现在病情加重,应考虑心脏灌注和功能的评价,循环系统的监护内容,临床观察的内容 意识和表情:患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷,这些提示可能有脑灌流不良 皮肤色泽:是扩容或脱水治疗效果观察的最直观指标 体温:肢端体温明显低于正常是周围循环血容量不足的重要指征 尿量:记录每小时尿量,可用以估计组织血液灌流,监测肾功能。当每小时尿量小于30 ml,又排除肾性和肾后性的原因时,即表示组织灌

6、注不足或循环衰竭,循环系统的监护内容,需临床监测的内容 心电图 心率 血压,持续监测内容,ECG:心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 颅内压的监测,呼吸系统并发症监护及预防,重视呼吸系统监护在脑损伤处理中的地位 改善通气和组织供氧:注意体位;定时翻身;清除分泌物、血液、呕吐物等 除保持呼吸道通畅、严密观察呼吸情况外,还应注重监测给氧的真正效果,连续监测血氧饱和度,定时作血气分析,脑中风呼吸系统监护的特殊性,部分病人因球麻痹或假性球麻痹导致咳痰无力 舌根后缀发生率比较高,应与高度重视 神经源性肺水肿的及时发现和合理处理:大多数起病急,发展

7、快,可于颅脑损伤后早期就出现呼吸急促、呼吸困难、缺氧、发绀,可有心悸,主诉胸痛,偶发低热,可有大量血性泡沫痰、两肺湿口罗音及血压升高,神经源性肺水肿监护注意事项,在降低颅内压的同时维持肺功能 监护过程中的一些操作在急性颅脑损伤后的最初48h应该尽量避免,有害的刺激,如吸痰、翻身、洗澡应特别注意 应推广无痛性操作,以防止颅内压阶梯性升高 应防止病人出现颤抖,神经源性肺水肿监护注意事项,体位:应使病人采取头高足低位(床头抬高3O度),以促进脑静脉引流和利于脑脊液流动,改善肺功能。如果有活动床可使病人缓慢翻身。在翻身的过程中及翻身后,病人的颈部应处于中线中立位,以维持静脉回流,进而降低颅内压 吸痰:

8、可使颅内压增高,应严格掌握适应症,时间应非常短暂,最佳时机目前没有达成一致,脑血管病给氧指征及方法,指征:脉搏血氧测量,如SO290%, 氧流量:24升/分钟 浓度:禁忌高浓度给氧,限制浓度28,持续监测内容,ECG:心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 少数患者需要颅内压监测,有关血压的问题,脑卒中患者早期的血压升高是机体启动了自身保护机制 过度或过快降压弊利 检测血压的频率问题:溶栓病人Q15min2h,Q30min 6h,Q1h 16h,其他病人酌情处理 什么样的血压应及时报告医师并处理,降压的标准问题,脑梗死 早期:如220/12

9、0mmHg应缓慢处理 出血性:SP180mmHg或DP105mmHg 溶栓前后:保持血压在180/105以下 恢复期:按高血压常规治疗 脑出血: 急性期:=200/110mmHg应处理,170200/100110mmHg观察 恢复期:按高血压常规治疗,降压的标准问题,SAH:可将血压降至正常水平 TIA:多无需降压 特殊情况:合并大血管狭窄16时如过度降压,则可有脑缺血症状或诱发脑梗死 应注意观察的内容:病人易疲劳、打哈欠、血压虽下降但头晕没有好转或出现头晕、原有的症状加重或再现,持续监测内容,ECG:心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温

10、 颅内压的监测,体 温 问 题,体温增高的原因及其特点 反应吸收热17 中枢性高热18 感染 目前临床体温的处理方法 一般降温 治疗性低体温,降温的方法,对年轻患者、体质较好者采用铺冷水床垫,头部置颅脑降温仪 年老体弱者采用冰帽及自制冰袋放置头部、腹股沟、腋窝等大血管处进行降温 对冷刺激特别敏感者,只在头部置冰块或冰帽 必要时口服对乙酰基酚,降温过程中的注意事项,严密监控体温变化,腋窝可持续性放置体温表,每半小时至1小时查看1次 防止降温导致局部冻伤及体温下降时肌肉震颤而出现血钾和颅内压的变化 凌晨24时为脑水肿的高发期,此时的脑温非常关键 查看降温仪及冷水床的工作运行情况 保持体温在3536

11、以下,降温过程中的注意事项,低温疗法必须坚持到底,切忌断断续续 严格掌握停止降温的时间,一般掌握在1020日,严重者可长达30日以上。撤离应逐渐 撤离时先从周围如腹股沟、腋窝等处开始,维持体温在353678日后再撤离头部冰袋或冰块,以起到保护脑细胞的作用 及时翻身拍背,防止并发症的发生,保持水、电解质的平衡,持续监测内容,ECG:心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 颅内压的检测,脑 水 肿 颅内压增高的监护,临床常见的脑水肿类型,细胞毒性脑水肿 血管源性脑水肿 间质性脑水肿 渗压性脑水肿,脑水肿的常见类型及其发生机理,Neuroscie

12、nce,2004:129,851-860,脑水肿的常见类型及其发生机理,脑卒中脑水肿的衍变规律,一般情况下:72小时为水肿高峰,710天左右消退 迟发性脑水肿:2周后CT检查未见原发灶加重或出现新的出血灶而原病灶周围水肿范围较前扩大者,临床上称其为迟发性脑水肿。,脑水肿的临床观察,患者可表现困倦、头痛和呕吐 凝视麻痹4或外展麻痹 瞳孔的改变10 周期性呼吸1 视乳头水肿 2 3,脑疝的分类和临床观察,颞叶钩回疝 枕骨大孔疝 大脑廉下疝 中心疝,颞叶钩回疝的观察,典型表现:病灶侧瞳孔扩大 早期表现:瞳孔对光反射迟钝 颅内压增高的症状 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱,枕骨大孔疝的观察,双侧瞳孔先

13、缩小,继而散大,对光反应消失,眼球固定 呼吸抑制,表现为呼吸缓慢、不规则,发展迅速可突然呼吸停止 血压短暂上升后逐渐下降,脉搏变细快,最后循环衰竭 可出现双侧锥体束征,由于小脑受损,肌张力和深反射均消失,各种类型脑疝示意图,大脑镰下疝的发现,颅内压监测的方法,颅内压增高三主征:头痛、呕吐、视神经乳头水肿 生命体征:血压增高、脉搏减慢、脉压增大是颅内压增高的典型表现(柯兴氏反应)。但这种反应多见于急性颅内压增高,而在慢性颅内压增高的病人中并不明显 颅内压监测:多为有创性,临床开展受到一定的限制,颅内压增高 病人护理的特殊性,Acta Annesthesiol Scand,2002,46:9299

14、41,观点一:正确理解压差的作用,压差对颅内压的影响及其在护理中的注意事项,出入量的动态平衡 颅高压时患者的头位问题 保持颈静脉的通畅 理想血压问题 保持微循环的重要性,观点二:颅内压变化的体积/压力关系,体积压力反应(volume-pressure response,VPR): 当颅内压增高已超过临界点,释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下),释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降。 体积压力关系曲线:颅内压力与体积之间 的关系不是线性关系而是类似指数关系。,重视颅内压增高的临界点,颅内压有一定的代偿能力,当这种代偿机能消耗之后,同样量的体积增加,即使

15、其量少到1 m1,也会引起颅内压的急剧增高。最后,只要附加任何一个其他颅内压增高的因素,如肺部并发症、咳嗽、用力大便、主动翻身等, 也会打破颅内压的病理性平衡, 促发脑疝形成,压力-体积曲线对护理的思考,体位:头部和上身抬高2030度 避免外物或体位压迫颈静脉 避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液 避免患者腹压增高的一些动作:如用力大小便、膀胱充盈(尤其是昏迷病人)、咳嗽、主动用力的运动等 翻身时保持头在中立位,颅高压病人护理注意事项,脱水剂的使用注意事项 125ml甘露醇要求20min用完 甘露醇不纳入液体入量的计算 甘露醇使用的时间间隔问题 甘露醇使用安全性问题:确保液体入量和合理渗透压(180310mOsm/L) 大剂量甘露醇静脉推注时的注意事项,间断监测内容,意识水平 神经功能 血糖 电解质 红细胞压积,判定项目 得分 A.睁眼动作 1.自动睁眼 4 2.言语呼唤后睁眼反应 3 3.疼痛刺激后睁眼反应 2 4.对疼痛刺激无睁眼反应 1 B.言语反应 1.有定向力 5 2.对话混乱 4 3.不适当的用语 3 4.不能理解语言 2 5.无言语反应 1 C.运动反应 1.能按吩咐做肢体活动 6 2.肢体对疼痛有局限反应 5 3.肢体有屈曲逃避反应 4 4.肢体异常屈曲 3 5.肢体直伸 2 6.肢体无反应 1 D.瞳孔光反应 1.正常 5 2.迟

展开阅读全文
相关资源
正为您匹配相似的精品文档
相关搜索

最新文档


当前位置:首页 > 医学/心理学 > 基础医学

电脑版 |金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号