《预防艾滋病母婴直报表样》由会员分享，可在线阅读，更多相关《预防艾滋病母婴直报表样（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、【新】表一 预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 市（县） 年 月编号项 目人数指标说明1.婚前保健接受婚前保健人数男由表一汇总获得。2.女3.接受艾滋病咨询人数男4.女5.接受HIV抗体检测人数男6.女7.HIV抗体阳性人数男8.女9.孕期接受初次产前保健的孕妇数由表一汇总获得。10.接受艾滋病咨询孕妇数11.接受HIV抗体检测孕妇数12.HIV抗体阳性孕妇数13.住院分娩住院分娩产妇数14.孕期接受艾滋病咨询产妇数15.孕期接受HIV抗体检测产妇数16.仅产时接受艾滋病咨询产妇数17.仅产时接受HIV抗体检测产妇数18.仅产时HIV抗体检测阳性产
2、妇数19.HIV抗体阳性产妇总数20.住院分娩活产数21.HIV抗体阳性产妇所娩活产数22.非住院分娩非住院分娩产妇数由表一汇总获得。23.孕期接受艾滋病咨询产妇数24.孕期接受HIV抗体检测产妇数25.仅产时接受HIV抗体检测产妇数26.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数27.HIV抗体阳性产妇数28.非住院分娩活产数29.HIV抗体阳性产妇所娩活产数30.地区产妇总数31.地区活产总数填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 【新】表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表（由婚前保健机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项 目人数1.接受婚前保健人数 男2. 女3.其
3、中接受艾滋病咨询人数 男4. 女5.其中接受HIV抗体检测人数 男6. 女7.其中HIV抗体阳性人数 男8. 女填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 【新】表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 2011年7月 编号项 目人数指标说明9.孕期接受初次产前保健的孕妇数13指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。10.接受艾滋病咨询孕妇数0以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或其他记录资料为依据。11.接受HIV抗体检测孕妇数0孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。12.HIV抗体阳性孕妇数包括所有在孕期检
4、出的HIV抗体阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。13.住院分娩住院分娩产妇数5包括在本机构住院分娩的所有产妇（含28孕周引产的产妇）。14.孕期接受艾滋病咨询产妇数5本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。15.孕期接受HIV抗体检测产妇数0本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测的人数。16.仅产时接受艾滋病咨询产妇数0本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询的产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。17.仅产时接受HIV抗体检测产妇数0本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅
5、在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及艾滋病检测结果报告单填写。18.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数0本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检测、且结果阳性的产妇人数。19.HIV抗体阳性产妇总数0在本机构住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。20.住院分娩活产数5包括所有住院分娩活产数。21.HIV抗体阳性产妇所娩活产数0在本机构住院分娩的HIV抗体阳性产妇分娩活产数。注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。填报时间： 2011.8.3 填报人： 喻华荣 填报单位负责人： 万三明 填报单位（盖章）：沙河
6、卫生院 【新】表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表（由市/县妇幼保健机构、乡镇、街道填写） 市（县） 年 月编号项 目人数指标说明22.非住院分娩非住院分娩产妇数由三级保健网络常规上报数据获得。23.孕期接受艾滋病咨询产妇数在孕期接受过艾滋病咨询的产妇人数，以“围产保健手册”记录为依据。24.孕期接受HIV抗体检测产妇数在孕期接受过HIV抗体检测的产妇人数，以“围产保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”为依据。25.仅产时接受HIV抗体检测产妇数在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测的产妇人数，依据“围产保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”填写。26.仅产时HIV抗体检测阳性产妇
7、数在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测，且结果阳性的产妇人数。27.HIV抗体阳性产妇数指非住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数。28.非住院分娩活产数指非住院分娩的所有活产数。29.HIV抗体阳性产妇所娩活产数指非住院分娩的HIV抗体阳性产妇所娩活产数。30.辖区产妇总数由三级保健网络常规上报数据获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的产妇人数总和。31.辖区活产总数由三级保健网络常规上报数据获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的活产数总和。填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 【新】 编号：表二、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密） 省（市、自治
8、区） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶孕产情况
9、： 孕次、 产次、 现有子女数现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其它地市、 外省、 港澳台、 外籍 （国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）： 与HIV感染配偶
10、或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 三、丈夫/性伴情况姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测，结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月、 不详最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行
