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1、1皮肤活检刀切法的临床应用【摘要】 皮肤活体组织检查是皮肤科常用的技术，常用的皮肤活检方法有刀切法、钻孔法、表皮削除法及刮除法，其中刀切法是皮肤科活检的基本方法。但因操作过程繁琐，因此在临床操作上存在一些误区。本研究针对刀切法的操作要点及注意事项做一详细阐述，并提出看法。 【关键词】 皮肤活检;刀切法;临床应用皮肤活体组织检查是皮肤科常用的技术，其主要作用是对皮肤科一切诊断不明的，具有一定特异性组织病理学改变的皮肤病进行诊断，它是皮肤科医师必须掌握的基本技术之一。常用的皮肤活检方法有刀切法、钻孔法、表皮削除法及刮除法。其中刀切法是皮肤科活检的基本方法，可以取较大较深组织及取到较完整的组织块，但
2、因操作过程繁琐，因此在临床操作上存在一些误区，所切组织块常不能满足病理需要，直接影响医师对疾病的诊断，现将皮肤活检刀切法的操作要点及注意事项叙述如下。1 部位的选择病变的选取对病理诊断有重要意义，一般而言肿瘤性损害、肉芽肿病变、疣性病变等应选择充分发育的损害，因为早期损害的病变常为非特异性的，而晚期病变大多处于恢复期或变性、坏死阶段;疱疹性病变则应选取以水疱为特征的早期损害，最好在发疹 2448 h 内取材，否则发生继发性改变，增加病理诊断困难;病变位于皮下组织的应切取到皮下组织1。术前必须熟悉手术部位的解剖结构，准确操作，减少创伤，选择切口部位时必须遵循如下几项。1.1 切口方向与皮纹一致
3、1861 年发现的 Langers 线，即皮肤裂线，是一种与生俱来的、肉眼不可见的皮肤内张力线。经显微镜观察证实，皮肤裂线排列的方向依赖于皮肤真皮内纤维的排列方向2，因此，多年来一直成为切口线的标志。但 1977 年 Ksander 等研究表明，真皮胶原纤维的排列方向与 Langers线并不完全一致。故顺皮纹、褶皱线和关节屈褶线走向，是切口设计走向选择的重要依据和设计原则。沿皮纹做切口，与皮肤弹力纤维平行，可使缝合时组织张力小，创口愈合后瘢痕不明显;若与皮纹垂直做切口，会因过多弹力纤维被切断而使缝合时张力增大，愈合后瘢痕变宽。在皮肤松软部位，一时不能辨认皮纹方向时，术者可用拇、食指在皮面不同方
4、向捏起皮肤，如皮面上出现平行的细纹时，则可按此方向切开。1.2 梭形切口 皮肤活检术常采用梭形切口切取病变组织，因为梭形切口可以避免边缘发生重叠或呈锯齿状，并且避免在顶点产生交叉。1.3 病变组织和正常组织共有 切取的组织标本最好稍带小部分边缘正常组织，以便与病变组织对照。21.4 避开四肢关节 如病变仅发生在四肢关节附近等活动部位时，切口方向应避免与长轴平行，否则愈合后就会产生直线形挛缩性瘢痕。因此，在这些部位做切口时，应尽量做与该部位肢体长轴垂直的切口，或采用“Z、L、S”等形状的切口。1.5 非暴露部位 切口尽可能选在头发、衣服能够遮蔽的部位，这样可以不影响外在美观，减小患者的心理压力。
5、在设计切口时，除遵循上述原则外，还应注意神经、大血管的走向与切口的关系，使切口与神经、大血管的走向平行。为了避免术中对切取部位牵拉导致切口偏移，术前最好用龙胆紫标定切取范围。2 麻醉的方式常用的麻醉方式有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞四种。2.1 皮肤活检术中最常用的是局部浸润麻醉 施行局部浸润麻醉应注意以下几点3：(1)注意药物浓度，常用药物为 1.0%2.0%利多卡因溶液，成人一次总量不超过 0.4 g。如用量较大，可能超过一次限量时，要降低药液浓度。(2)注入组织内的药液要有一定容积，使在组织内形成张力，以便借水压力作用能与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。(3)针尖斜面朝
6、向表皮，由正常组织向病变组织、沿切口方向进针或由近心端向远心端进针，范围大于拟切口边缘 1 cm，从而更好地阻断神经传导。(4)间断进针，回抽无血液后再推药，以免误注入血管内。为减少麻醉药中毒反应、延长麻醉时间和减少术区出血，注射前可于局麻药中加入少量肾上腺素，通常每 10 ml 麻醉药中，加入 0.1%肾上腺素 1 滴，或 100 ml 麻醉药中加入 0.1%肾上腺素 0.10.5 ml。若加入肾上腺素过多，则可能导致局部组织缺血、坏死及全身毒副作用。局部麻醉药中加血管收缩剂的优点有：(1)术中减少出血;(2)减慢局部麻醉药的吸收，减少药物用量;(3)延长麻醉时间至 3 倍左右;(4)减少麻
7、药对心血管系统和中枢神经系统的毒性作用;(5)尤其适用于头面等血管丰富、易出血的部位。缺点有：(1)术后有继发出血倾向和术后渗血;(2)干扰心血管系统，在老年和易感个体，可产生毒性症状4。因此高血压及心脏病患者慎用。3 刀片的选择皮肤活检所切组织块一般不大，但要求精确度高，因此术中常用的刀片多为15 号圆刃刀片和 11 号尖刃刀片。但两种刀片在实际操作效果方面有所不同。3.1 圆刃刀片 优点是切割力强，省力;缺点是运行位置不确切，易误伤及其他组织。因此较适用于：(1)皮肤松弛易皱褶部位，如腋窝、阴囊等处;(2)需完整切取水疱的部位，如天疱疮的活检，因为尼氏征是阳性，所以用尖刀切取时易致水疱疱壁
8、撕脱;(3)弹性差的皮肤，如老年人的皮肤。3.2 尖刃刀片 优点是运行位置确切，切割点明确;缺点是切割力不强，费力，不易控制运行方向。因此较适用于：(1)要求精确度比较高的部位，如龟头、血管附近等;(2)皮肤弹性好的部位，如躯干、四肢、头皮等;(3)皮肤组织脆弱部位，如肿瘤、肉芽肿等。34 组织块分离组织块分离是皮肤活检手术中的主要步骤。分离组织块时，应遵循由简到繁、由易到难、由近及远、由浅入深、由周围到中央的原则5。同时要求：刀法准确，切口整齐，完整分离，避免伤及其他组织。用刀或剪直接将组织切开或剪开，对组织损伤较小，须在直视下进行。注意每操作一步都要想一下被分离的组织下面及其周围有何重要组
9、织和器官，以防止重要器官、血管、神经的损伤。为了更好地完整分离组织块，还需注意以下几点。4.1 垂直进刀，深及皮下层 切开皮肤时，先将刀尖垂直刺入真皮下或浅筋膜层，然后变刀柄与皮肤的角度为 4560运行，沿切口线切开。刀刃与皮肤垂直，至皮肤切口末端时，再将手术刀逐渐回复到 90位，使切口的起点和止点都保持在同一层次。切口时最好一刀完成，尽量不要在切口上来回用刀切割，使组织形成多条刀口，加重组织损伤6。4.2 先左后右，从上到下 先切开皮损左侧缘，有利于左手压迫止血。运刀时应从上到下，有利于观察手术视野。4.3 先从近端或正常端分离 分离组织块时宜从近端分离，视野清晰;当遇到病变组织时，宜从正常
10、端分离，因为病变组织一般脆性大，易与正常组织脱离、碎裂。4.4 基底部契形分离 分离基底部时刀片斜 45，楔形分离，被切除组织及切除后创面是上宽下窄的楔形，横断面呈“V”形，这样在组织块中央可以附带较深的组织，避免病变组织较深而被漏切。但在头皮毛发活检时，应水平分离基底部，横断面呈方形或长方形。活检组织应绝对保持完整，避免任何挤压，特别注意避免镊齿挤压。分离动作要稳、准、轻，切忌粗暴分离或剥离。5 缝合常用的缝合方法是间断全层缝合，松弛部位可用间断垂直褥式或水平褥式缝合。缝合原则：方法正确、分层对合、距离适当、张力适宜。需注意以下几点：(1)组织对合紧密，不留死腔，以免因积血、积液导致切口延迟
11、愈合，甚至诱发感染;切口整体对位要准确，一般采用 1/2 平分法。(2)缝合时两侧皮缘的边距、针距应均匀一致，使切口缝合平整，否则会影响愈合效果。两侧皮缘长度不等或切口两端角度过大时，易形成多余皮肤的隆起，俗称“猫耳” ，可适当切除或延长切口线。(3)皮肤松弛度决定边距、针距以及缝合时的力度，如果松弛部位的边距过大或缝合力度过大，就会出现两侧皮缘重叠，不利于于愈合。因此，做到皮缘以准确平整相对为度，不宜缝合过密、过紧，造成组织挤压。(4)皮肤全层缝合时，进针应与皮面垂直，伤口两侧进针深度一致，皮面部分缝线与创缘的距离应略窄于皮下部距离，打结后切口皮缘呈轻度隆起。Grabb 认为，切口皮缘的轻度
12、外翻缝合会随时间的推移产生平坦的伤口瘢痕4。缝合完毕后用纱布卷滚动挤压以排出积血。本研究分别从皮肤活检刀切法的主要步骤进行了临床应用的探讨。总的来说，刀切法操作过程虽较繁琐，但不受病变组织的限制，因此临床4上应用最广泛。随着社会的发展，人们在同意皮肤活检明确诊断的同时，对美容的要求越来越高。因此，作为一线临床医生，在临床实践过程中，通过加强练习，提高皮肤活检的水平，为皮肤病的诊断提供可靠的组织病理学依据，更好地服务于临床。【参考文献】1 郑荃.美容皮肤外科学.北京:人民军医出版社,2004，47-48.2 戴耕武,潘宁.皮肤外科学.北京:科学出版社,2006，34.3 吴在德.外科学，第 5 版.北京:人民卫生出版社,2000，99-107.4 艾玉峰,柳大烈.美容外科学.北京:科学出版社,1999，25-72.5 张福奎.皮肤美容整形手术图解.北京:人民卫生出版社,2008，619.6 杨志明.修复重建外科总论.上海:第二军医大学出版社,2005，10.
