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1、非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗 指南,2012年,定义,根据胸痛时的心电图表现，将急性冠状脉综合征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。,定义,然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心脏肌钙蛋白（car
2、diac troponin,cTn）测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛（图1）,图1 NSTE-ACS的分类和命名,NSTE-ACS,cTn正常,cTn增高,心电图正常或不能确定,心电图ST段和（或）T波异常,不稳定性心绞痛,NSTEMI,危险分层-早期风险评估,一、早期风险评估 胸痛患者应做早期危险分层，重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌损伤标志物等（I，A）。,危险分层-早期风险评估-临床状况,（一）临床状况 NSTE-ACS患者的临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态（静息或运动）、持续时间及频率，是否合并心动过速、低血压及心功能不全、以
3、及高龄、糖尿病、肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影响。静息性胸痛20min、血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（I，C）。,危险分层-早期风险评估-心电图表现,（二）心电图表现 最初的心电图表现直接与预后相关。进行性胸痛患者应即刻（10min）做12导联心电图，并根据患者情况及时复查心电图动态变化（I，B），必要时加做18导联心电图。ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高；动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值。T波倒置（尤其是冠状T波）患者
4、其风险较入院时正常心电图表现者更高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。,危险分层-早期风险评估-生化指标,反应NSTE-ACS的不同病理生理状况，且心肌损伤指标（cTn，CK-MB等）、炎症因子高敏C反应蛋白（hs-CRP）、神经体液激活因素B型利钠钛原（NT-proBNP）等，可提示近期及远期预后。,危险分层-早期风险评估-生化指标,1.cTn：所有NSTE-ACS患者均应测定cTn。cTn为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较CK-MB或肌红蛋白均佳，对短期（30d）及长期（1年）预后有预测价值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风
5、险增高。而且，cTn水平越高，则NSTE-ACS患者死亡风险越大。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法具有更高的敏感性。,危险分层-早期风险评估-生化指标,2.BNP/NT-proBNP：是反应左心室功能不全的敏感且相对特异的指标（b，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP测值较入院前降低30%以上时，提示风险较低。最近的临床试验结果提示，BNP和（或）NT-proBNP与其他风险评分系统（TIMI，GRACE，下述）联合使用，则可提高评估预后的价值。预测接受PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏不良事件（MACE）发生率，BNP较hs-CRP更有意义。
6、,危险分层-早期风险评估-生化指标,3.hs-CRP:大量的临床试验的结果显示，在cTn阴性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可预测其6个月至4年死亡风险，但其对NSTE-ACS的诊断并不提供帮助（b，B）。 4.其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I，A）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（b，B）。,危险分层-早期风险评估-风险积分系统,1.缺血积分：TIMI积分系统包括7项指标，即年龄65岁、3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄5
7、0%）、过去7d内应用阿司匹林（ASA）、严重心绞痛（24h内发作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。,危险分层-早期风险评估-风险积分系统,GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：/www.outcomes.org/grace）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨（表3）,危险分层-早期风险评估-风险积分系统-表3,根据GRACE积分评估NS
8、TE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险,危险分层-早期风险评估-风险积分系统-出血评分,2.出血评分：NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。CRUSADE出血积分系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭8个指标（表4）。ACUITY出血积分系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）B/a受体抑制剂或比伐卢定+肝素治疗。,危险分层-早期风险评估-风险
9、积分系统-出血评分-表4,表4 CRUSADE出血风险评估,危险分层-早期风险评估-风险积分系统-出血评分-表4,表4 CRUSADE出血风险评估,危险分层-早期风险评估-风险积分系统-出血评分-表4,表4 CRUSADE出血风险评估,危险分层-风险积分系统,由于许多临床指标对缺血或出血均具有预测价值，在NSTE-ACS早期风险评估时，应结合患者的具体临床情况及可获得的医疗资源，以达到最佳的风险/获益比和费用/获益比（表5，图2）。,表5 NSTE-ACS早期危险分层（1）,表5 NSTE-ACS早期危险分层（2）,图2 ACS患者评估与处理流程（1）,有提示ACS的症状,肯定是ACS,可能是
10、ACS,慢性稳定性心绞痛,非心源性疾病,根据相应的诊断治疗,根据稳定性心绞痛治疗指南处理,心电图不具诊断性/初次血清心脏标志物正常,观察随访4-8h：心电图、心脏标志物,非ST段抬高,ST段抬高,ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍,评估做再灌注治疗,根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理,图2 ACS患者评估与处理流程（2）,观察随访4-8h：心电图、心脏标志物,ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍,无胸痛复发/随访检查阴性,缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断,结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危,负荷试验诱发缺血如有缺血，考
11、虑评估左心室功能,预约门诊随访,结果阳性，证实ACS诊断,入院进一步诊断和治疗,危险分层-出院前风险评估,二、出院前风险评估 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。,治 疗,NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展、降低并发症和病死率。,治疗-抗心肌缺血治疗,一、抗心肌缺血治疗 药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血的
12、基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状，更重要的是改善预后，提高远期生存率。,治疗-抗心肌缺血治疗-受体阻滞剂,1.受体阻滞剂：如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对受体阻滞剂不能耐受（，B），NSTE-ACS患者应常规使用受体阻滞剂。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始受体阻滞剂治疗。该类药物通过阻断心脏1受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压和心功能状况。,治疗-
13、抗心肌缺血治疗-受体阻滞剂,常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等），以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：0.5mg/kg.min，约1min，随后以0.05mg/kg.min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg.min的幅度递增，最大可加至0.2mg/kg.min。,治疗-抗心肌缺血治疗-受体阻滞剂,静脉美托洛尔的用法;首剂2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解
14、情况酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改为口服药物治疗。,治疗-抗心肌缺血治疗-硝酸酯类,2.硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（，A）。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌症的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于NSTE-ACS合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭和患者（，C）。,治疗-抗心肌缺血治疗-硝酸酯类,采用非吸附性输液器，起始剂量5-10g/min，每3-5
15、min以5-10g/min剂量递增，但一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情稳定后尽快转换成口服制剂。硝酸酯类与受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并互相抵消药物的不良反应（例如心率增快）。,治疗-抗心肌缺血治疗-硝酸酯类,急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至少8h的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作；对心绞痛发作频繁的患者，更应评估冠脉病变情况，必要时行血运重建治疗。 硝酸酯类对NSTE-ACS患者远期临床终点事件的影响，尚缺乏随即双盲试验证实。,治疗-抗心肌缺
16、血治疗-钙通道阻滞剂（CCB）,3.钙通道阻滞剂（CCB）：CCB用于NSTE-ACS治疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（，C）；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用NSTE-ACS患者。,治疗-抗心肌缺血治疗-钙通道阻滞剂（CCB）,二氢吡啶类CCB对血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与受体阻滞剂合用（，C）。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。,治疗-抗心肌缺血治疗-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,4.血管紧张素转换酶抑制剂（
