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1、风湿病引起眼部病变,南方医科大学附属珠江医院风湿免疫科 于清宏 2012.5.3,葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成,葡萄膜炎,葡萄膜炎(uveitis)病因,感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等 非感染性： 外源性：外伤、手术、化学伤 内源性：免疫反应及对变性、坏死肿瘤组织的反应,葡萄膜炎发病机制,几乎所有变态反应类型均可参与发病 自身免疫反应 与HLA抗原有关 HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄膜炎有关 HLA-B5与Behcet病有关,葡萄膜炎分类,发病部位：前、后、周边部、全 特殊病原体：结核性、梅毒性、麻风性 病程：急性、亚急性、慢性 渗出物性质：化脓性、浆液性、纤维素性 病理：
2、肉芽肿性、非肉芽肿性 病因：感染性、自身免疫性、全身疾患并发、肿瘤性,虹膜睫状体炎,虹膜炎,虹膜睫状体炎,前葡萄膜炎,内源性,风湿性疾病 溃疡性结肠炎 结核病 尿道炎 外伤 手术,虹膜睫状体炎临床表现,症状 起病急，畏光，流泪，疼痛 视力减退 房水混浊 角膜内皮水肿 晶状体表面色素沉着 睫状肌痉挛性近视 黄斑水肿,虹膜睫状体炎临床表现,体征 睫状充血或混合充血 房水混浊 角膜后沉着物 虹膜改变 瞳孔改变 玻璃体混浊 视网膜静脉充盈及黄斑水肿,睫状充血或混合充血,房水混浊,Tyndall现象（房水闪辉）：血-房水屏障功能破坏（不代表一定有活动性炎症） 有炎症细胞才代表活动性炎症 房水细胞（虹膜侧
3、上流；角膜侧下流） 前房积脓：大量白细胞渗出 前房积血,前房积脓,前房积血,纤维渗出,角膜后沉着物如何形成的？,角膜后沉着物,与炎症程度、性质、病因有关 粉尘状KP：白色小点状 淋巴细胞、浆细胞 非肉芽肿性葡萄膜炎 羊脂状KP：白色小球形 类上皮细胞、巨噬细胞 肉芽肿性葡萄膜炎 色素性KP：小色素颗粒 玻璃样KP：白色小点状，带闪辉,陈旧性,虹膜改变,色泽变暗、纹理不清 虹膜周边前粘连 虹膜结节 Koeppe结节：瞳孔缘色素上皮表面半透明者 Busacca结节：虹膜表面卷缩轮附近者 晚期虹膜萎缩，表面机化膜形成,Koeppe结节,Busacca结节,机化膜形成,其他体征,瞳孔改变 瞳孔缩小 光
4、反射迟钝或消失 玻璃体混浊 细小微尘状、絮状、云雾状混浊 眼底改变 视网膜静脉充盈及黄斑水肿,虹膜睫状体炎主要并发症,虹膜后粘连 瞳孔闭锁 瞳孔膜闭 虹膜膨隆,继发性青光眼 并发性白内障 低眼压及眼球萎缩 角膜混浊,虹膜后粘连,瞳孔呈梅花形,瞳孔闭锁,瞳孔膜闭,虹膜膨隆,继发性青光眼,并发性白内障,眼球萎缩,角膜水肿,虹膜睫状体炎诊断,急性炎症：病程在6周内 慢性炎症：病程6周 陈旧性虹膜睫状体炎： 仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着,虹膜睫状体炎鉴别诊断,急性结膜炎： 视力通常不下降 眼前节检查正常,结膜充血,虹膜睫状体炎鉴别诊断,急性闭角型青光眼： 瞳孔散大 前房极浅 眼压极高,虹膜睫状体
5、炎鉴别诊断,眼内肿瘤（Rb）引起眼内炎及前房积脓 病史询问 眼部检查 特殊检查 （X线、超声波、 CT、MRI）,虹膜睫状体炎治疗,治疗：以对症治疗为主 原则：散大瞳孔、防止后粘连 迅速控制炎症,虹膜睫状体炎治疗,局部治疗 散瞳 首要措施。 常用1-2阿托品眼液、眼膏 （防止散瞳后发生后粘连） 使用要早、时间要充分 皮质类固醇：抑制炎症、减少渗出 不良反应：长期使用会导致白内障、青光眼,虹膜睫状体炎治疗,全身治疗 皮质类固醇：严重者使用。口服或全身使用激素要逐渐减量；注意激素的副作用 抗前列腺素药：阿司匹林和消炎痛等 病因治疗 并发症治疗（炎症控制后） 继发青光眼的处理；并发性白内障等,中间葡
6、萄膜炎 intermediate uveitis,累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边部视网膜的一种炎症性和增殖性疾病 儿童和30岁以下的年轻人 双眼 肉芽肿性炎症 部位隐蔽，发病隐匿,中间葡萄膜炎,症状： 飞蚊症、雾视、暂时性近视 视功能减退，视野改变 （黄斑囊样水肿、并发性白内障）,中间葡萄膜炎,体征： 眼前段改变：轻微炎症改变或无改变 玻璃体及睫状体平坦部改变： 下方睫状体平坦部雪堤状渗出样改变 玻璃体絮状、微尘状或雪球状混浊 活动期内玻璃体中有细胞 玻璃体积血 视网膜改变：血管改变为主,中间葡萄膜炎,分型： 良性型：预后较好，发病数月渗出物消失 血管闭塞型：锯齿缘渗出物，视网膜周边血管
7、闭塞，有白鞘 严重型：眼底周边部大块絮样渗出，玻璃体机化伴新生血管，牵引致视网膜脱离,中间葡萄膜炎,诊断：有典型的临床表现 鉴别诊断：与玻璃体炎性细胞和混浊的疾病鉴别 并发症 黄斑囊样水肿 白内障多表现后囊下混浊,中间葡萄膜炎,治疗：对症治疗为主 局部激素治疗，严重者口服激素 必要时冷凝治疗 直接冷冻雪堤病灶处的睫状体平坦部 免疫抑制剂 注意激素治疗的不良反应,脉络膜炎（后葡萄膜炎） choroiditis (posterior uveitis),脉络膜、玻璃体后部及视网膜组织炎性病变 易引起视网膜炎或视神经视网膜炎 病因：感染、非感染 病变范围和形态 局限性、播散性、弥漫性,脉络膜炎,症状：
8、赤道及其前的局灶性炎症可无症状 后极部者：闪光、变形、视力下降 体征： 眼前段充血及炎性改变：可不出现 玻璃体后部微尘状或絮状混浊 急性期：眼底散在或弥漫的渗出病灶 继发性视网膜脱离 瘢痕期：脉络膜萎缩，色素沉着 眼底红色晚霞样,脉络膜炎,并发症： 浆液性视网膜脱离 黄斑水肿、囊状变性甚至裂孔 视网膜血管周围炎 治疗： 去除致病因素 散瞳 糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、免疫抑制剂,几种特殊类型的葡萄膜炎,交感性眼炎 sympathetic opthalmia,交感性眼炎,诱发眼：前葡萄膜炎复发或加剧 视乳头水肿，视网膜水肿或脱离 交感眼：前葡萄膜炎出现 视乳头充血、视网膜水肿、 后期呈晚霞状
9、、FFA改变 并发症：白内障、青光眼、视神经萎缩等 预防：正确处理穿通伤，避免色素膜嵌顿 治疗：诱发眼的处理治疗，激素治疗，加强扩瞳，防止并发症,Vogt-小柳-原田综合征,累及全身多器官系统 ：眼、耳、皮肤和脑膜 临床表现 前驱症状：头痛、耳鸣、感冒 双眼同时发病，弥漫性渗出性葡萄膜炎 伴颈强直、白发、脱发、白癫风等 Vogt-小柳型为双眼重症虹膜睫状体炎 原田型以后部炎症为主，眼底为弥漫性渗出性黄色水肿 治疗：首选皮质类固醇，早期治疗效果较好,Behet病,以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎、神经系统损害等为特征 临床表现 双眼发病 好发于2040岁的青壮年
10、男性 主要为后部葡萄膜炎 前段受累者主要以前房积脓为特征 后端表现为视网膜血管炎 偶伴发骨关节及神经系统损伤,Behet病,诊断标准： 复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次） 以下四项中需出现两项： 复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕 眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎等） 皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎、脓丘疹、痤疮样结节） 皮肤过敏反应阳性 治疗： 药物治疗；血浆置换疗法；激光治疗；并发症治疗,急性视网膜坏死综合征 acute retinal necrosis syndrome,ARN,疱疹病毒感染 急性坏死性视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体病变、视网膜动脉炎、视网膜脱离等 临床表现： 初为
11、眶周疼痛、巩膜炎和前葡萄膜炎 大量玻璃体渗出、坏死性视网膜致视力下降 从周边向后极部扩展 后期常因视网膜脱离而失明 治疗：无环鸟苷、抗凝剂、激素、激光治疗,Fuchs异色性虹膜睫状体炎,好发于青年，男多于女，单眼，起病隐匿 眼部体征： 弥漫性虹膜基质萎缩 细小灰白色KP 不发生虹膜后粘连 一般没有眼底损害 常并发白内障和继发性青光眼 对症治疗，不宜应用激素，可不散瞳,葡萄膜的先天异常,虹膜和/或脉络膜缺损 （coloboma of the iris and choroid),无虹膜 (congenital aniridia),永存瞳孔膜 (congenital persistent pupil
12、lary membrane),葡萄膜肿瘤,虹膜痣 （iris nevus),虹膜囊肿 （iris cysts）,脉络膜血管瘤 (choroidal hemangioma),脉络膜恶性黑色素瘤 (malignant melanoma of the choroid),一、幼年类风湿关节炎（Still病） 眼部受累时，为虹膜及睫状体肉芽肿样浸润。 二、赖特综合征 眼部病变：结膜炎最常见，眼部发痒、烧灼及异物感，甚至眼痛、流脓。可自行消失。可出现虹膜炎、葡萄膜炎，角膜炎或视网膜炎等，严重者失明。 三、复发性多软骨炎 复发性多软骨炎可累及耳、鼻、眼、关节、呼吸系统、心血管、肝脏、肾脏及神经系统等。眼受累
13、约占50%，主要为巩膜或外巩膜炎和非肉芽肿性眼色素膜炎，也可出现角膜、结膜和眼睑水肿、眼球突出及眼肌麻痹，重者失明。,可引起眼部病变的风湿病,四、白塞病 眼部病变一般发生较晚，双侧发病，眼球前、后段均可受累，以虹膜睫状体炎最为常见，以侵犯眼球后段较为严重，可导致青光眼、白内障甚至失明。皮肤针刺反应阳性。要掌握好皮质激素使用的适应证。 五、干燥综合征 眼干燥征：眼干涩，异物感，眼内眦黏稠丝状分泌物，角结膜炎，虹膜睫状体炎，严重时失明； 六、结节病 是肉芽肿性疾病的一种，任何年龄的男女均可发病，但多累及年轻人，多表现为双侧肺门淋巴结肿大，肺部浸润，皮肤或眼部等多系统损害的非干酪化上皮样细胞肉芽肿性
14、疾病。,七、强直性脊柱炎 病变素及骶髋关节、脊柱和外周关节以及眼、心、肺等多器官。 关节外病变以眼部最多见，临床表现为急性发作，常单侧发病。症状如疼痛、流泪、畏光等。体检可见角膜周围充血、虹膜水肿。如虹膜粘连，则可见瞳孔收缩，边缘不规则。裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次发作48周，一般无后遗症，但常复发。本病常需局部或全身激素治疗，一般对视力影响不大，但如治疗不当或延误治疗，也可发生视力障碍。 八、其他 还有间质性肾炎、VogtKoyanagiHarada综合征、梅毒、炎性肠病和淋巴瘤等。,风湿病引起眼部病变：,1、风湿病引起葡萄膜炎 葡萄膜是眼球壁的中间层，含有丰富的血管和色素，分
15、为前后两部，前葡萄膜包括虹膜和睫状体；后葡萄膜为脉络膜。 单纯的虹膜炎或睫状体炎很少见，常表现为虹膜睫状体炎，或称前葡萄膜炎。脉络膜炎或称后葡萄膜炎，常累及视网膜，表现为脉络膜视网膜炎。前后葡萄膜炎则称为金全葡萄膜炎。 *葡萄膜炎最常见的并发症为继发性白内障、青光眼、带状角膜病变。 2、风湿病引起眼干 眼干指眼干燥征，主要表现为：眼干涩、异物感、泪少、怕光、眼易疲劳、视力下降、下穹窿有粘丝状分泌物，严重者哭时无泪。,3、风湿病引起结膜干燥 结膜干燥症主要由于结膜组织本身的病变而引起的结膜干燥现象。在正常情况下，泪腺和结膜杯状细胞分泌的泪液使结膜经常保持湿润，一旦上述的滋润功能遭到破坏，即出现结
16、膜干燥症。 4、风湿病引起伴眼色素膜炎 眼色素膜炎属于眼科常见病。以前常将其归因于感染，特别是结核和梅毒。近年发现眼色膜炎的发生存在着极其复杂的原因。有些起因于感染，而有些则与自身免疫机制有关。多种风湿病均可出现眼色素膜炎。,会引起眼部疾病的药物 糖皮质激素,糖皮质激素 能使眼内压升高，诱发开角型青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均可发生，眼内压升高的原因可能是由于糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通所致。 1954年Francois1首先报告此病，此后对不同人群研究表明2,3：普通人群大约定46%对局部使用GC表现为高眼压反应（眼压升高15mmHg），3033%表现为中度眼压升高反应（眼压升高5mmHg）而原发性开角型青光眼（POAG）、糖尿病、高度近视等人群则为对GC呈高眼压反应的高危人群，因而GC诱发青光眼的发病机理引起学者的重视。近年来，不仅在青光眼实践，而且在新近开展的角膜屈光手术及激光手术治疗中，不断发现因使用糖皮质激素滴眼剂，特别是地塞米
