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1、围手术期高血压病的诊断及处理周湘哲田瑞兆 关键词 围手术期 ； 高血压高血压不仅是一种慢性的累及全身各系统的疾病,也是围手术期常见的、极具危害的疾病。根据发病机理，临床上将其分为原发性高血压和继发性高血压。围手术期高血压既可能是原有高血压病的延续，也可能是手术刺激引起的暂时性症状。无论前者还是后者，均是集疾病、麻醉、手术刺激及药物等多种因素为一体，表现出的器官和组织血流存在潜在危险的信号。 高血压的诊断及分级根据WHO及ISH推荐3，4，正常成年人收缩压187KPa(140mmHg)、舒张压12KPa（90mmHg）；收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg 即诊断为高血压。分级：1
2、级：SBP140-159 mmHg，DBP90-99 mmHg（亚组：临界高血压SBP140-149 mmHg，DBP90-94 mmHg）；2级：SBP160-179 mmHg，DBP100-109 mmHg；3级：SBP180 mmHg，DBP110 mmHg；单纯收缩期高血压SBP140 mmHg，DBP90 mmHg（亚组：临界收缩期高血压SBP140-149 mmHg，DBP90 mmHg）。当SBP和DBP分属不同分级时，以较高级别作为标准。 术前高血压复合危险因素的评估 高血压患者围手术期的危险性与血压密切相关。血压越高，中风及冠心病发作的危险越高。但血压水平并非唯一因素，要结合
3、病史、靶器官损害情况评估并存的复合危险因素，如年龄、既往心血管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、吸烟、术前抗高血压治疗情况等，充分评估多种危险因素的复合作用，对术中全面衡量病情，合理选择降压药，减少术后并发症等均有重要意义。对伴有高血压的患者，合并多种复合危险因素比单纯血压增高更具风险性。 围手术期血压波动特点 围手术期由于患者对疾病、手术的恐惧，急诊病人对疼痛、意外伤害及手术中的操作刺激等均可造成血压升高。血压升高的程度与患者的基础血压、受刺激程度及原有高血压者血压控制水平相关。故对无高血压病史者若血压仅轻、中度升高者，可暂不急于处理，部分病人待情绪及病情稳定后，血压即可恢复
4、正常。对于血压仍高者，或有高血压病史者，则可根据血压的具体情况采取相应的治疗措施。患者在麻醉诱导前、气管插管及拔管前后，在高血压病人自身调节机能减退的情况下，由于交感神经系统及肾素血管紧张素系统兴奋和激活花生四烯酸代谢血栓素A2产生增加等一系列应激反应，极易发生血压急剧升高。此时为了降低过高的血压，如麻醉加深过快或麻醉药物与降压药的不恰当联合使用，又可造成血压的再度剧升。如此反复造成血压的跳跃式波动。血压超过代偿极限，可引起高血压危象、高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑出血等；血压过低，由于冠状动脉灌注不足，可引起心肌缺血，甚至心搏骤停等；而持续较长的低血压则可导致肾脏灌注不足及由于血流
5、缓慢，易引起脑血栓形成等1，2。 围手术期高血压药物的选择及与麻醉药物的相互作用目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有六大类3，5，即利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及1受体阻断剂。根据病人的不同情况及合并症的不同，选择相应的药物。高血压病人的血压若控制的好，其血流动力学改变将较少。因此，在对手术时机的选择中，应当注意到抗高血压药物是否已起作用并使血流动力学达到了稳定状态，通常需要数周。对没有受体阻滞剂禁忌症的病人，使用受体阻滞剂对于稳定手术当中的血液动力学特别有效。近年来问世的乌拉地尔为较有特色的1受体阻断剂，其静脉制剂常用于高血
6、压急症和控制手术过程中的高血压1，3，5。抗高血压药物治疗与麻醉相关，故需注意以下两个方面：1术前是否停用降压药。目前认为术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素。2麻醉期间易发生低血压，其原因在于： 高血压患者的病理、生理状态； 降压药与麻醉药之间不利的相互作用。药物相互作用的不利影响有：交感神经系统活性下降，引起代偿性外周血管收缩功能受损、对拟交感药物的反应改变、副交感神经系统占优势、镇静、以及血压下降、心肌抑制增强、传导抑制等麻醉药物反应。 围手术期高血压的处理 术前高血压的处理 对于病人情绪及病情稳定，但血压仍高于正常，符合WHO/ISH原发性高血压诊断标准及既往有高血压病史者，术前
7、应给予适当的药物降压处理，对预防手术过程中的血压剧烈波动及心血管意外十分重要。降压目标为降至正常或理想水平，即对中青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围；对60岁的老年患者，应降至140/90mmHg以下3，4。治疗应坚持到术前的最后一刻，即使术前禁食的病人，也可用少量的水服用抗高血压药物。术前患者易紧张和激动，导致血压波动，对此类患者应加强探视，解除其思想顾虑，并适当予以镇静。 手术过程中的血压处理手术过程中的高血压反应常发生于麻醉诱导期及麻醉维持期。血压剧升，超过基础血压的25%-30%即应处理。全麻时气管内插管最易引起血压升高，目前尚无安全有效的预防方法。可行
8、的措施有：咽喉部和气管内充分的表面麻醉；适当的镇静使麻醉达一定深度；对交感神经兴奋性较高及高血压病人，加用适量抗高血压药物。对于手术过程中刺激性强的操作引起的血压升高，首先应适当加深麻醉，必要时增加异丙芬、芬太尼用量。若仍未能有效控制，可选用静脉注射及静脉滴注的降压药。常用的有：硝酸甘油：5-10/分钟开始，后根据血压每5-10分钟增加5-10/分，至20-50/分，5分钟内起效，停药数分钟后作用即消失；易致心动过速及低血压。乌拉地尔：紧急降压者可给予125mg-25mg静脉注射，若无明显效果，5-10分钟可重复一次，1分钟起效，3-5分钟达高峰，持续45-60分钟；降压有自限性，降压过程中不
9、伴心动过速。艾司洛尔：静脉滴注50-100/kg/分钟，起效时间1-2分钟，作用持续10-20分钟。硝普钠：10/分钟始，依据血压每隔5-10分钟增加5/分钟，即刻起效，停药后3-5分钟作用消失。注意避光及氰化物中毒、低血压等。 手术后高血压的处理术后恢复期高血压的问题已日益引起人们的注意。诱导期充分的气管内表面麻醉对病人术后耐受气管导管起到不可忽略的作用。对于苏醒期的血压升高，首先要解除疼痛、躁动挣扎、吸痰刺激及恶心呕吐等问题；若血压仍高，可给予适当降压药使血压降至允许的范围之内1，2，。对于术前有高血压的病人，尽管术前及术中注意了控制血压及预防心肌缺血，但部分病人还是发生了心肌梗死。其发生
10、时间多为术后数小时至数天。可能的有关因素有：血压增高、血氧下降、心动过速、血粘度增高等，其中高血压最为重要。高血压可直接增加心肌氧耗，对于冠心病病人则能造成心肌缺血。长期高血压可造成术后左室收缩功能不良，从而造成肺水肿；长期高血压还可造成左室肥厚而运动僵硬，出现舒张功能受限，不能耐受心动过速；因为左室充盈时间不足，造成低血压及心输出量下降等，常表现在术后。因此，对于原有高血压病史的患者，不论其血压是否控制好，均应采用抗高血压药物治疗。参考文献张秉钧： 高血压病人外科手术时的几个问题 中国实用外科杂志 200020：196-197孟凌新、张秉钧： 心血管病人非心脏手术时围手术期处理 中国实用外科
11、杂志 200020：205-207WHO-ISH Hypertension Guideline Committee.1999WHO/ISH Guideline for the management of hypertension J.J hypertension 1999,17:151-185Hansson,L and others on behalf of the HOT Study Group.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients wish hypertension:principal results of the Hypertension Optimal Treatment （HOT）randomised trial.The Lancet 1998;351:1755-62刘力生、龚兰生： 中国高血压防治指南 高血压杂志 20008：94-1021 2：甘肃省肿瘤医院ICU
