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1、临床药学与药师的责任,汤光,临床药学探讨药物使用规律的 药学分支学科 目的谋求合理用药,药学可分为两个阶段 生产阶段相关学科药化、植物药、药理、制剂学、药检、药物研究开发等 使用阶段药物临床应用、有效性、安全性、经济性等,传统的药学历来重视生产，与国家的整体经济直接相关 临床药学相对不受重视，上世纪末才逐渐建立起来的学科,药师不足之处（原因）,在学校中几乎没有学过有关药物使用的课程 临床药师对于药品开发、制剂、检验、药物科研比较重视，对于处方调配只认为是一种技术操作 努力方向不明确，没有养成自学、辅导、总结经验等习惯,在医院药学工作中，科研、开发以及临床药师都很重要，必须安排力量做好 对于处方
2、调配要加强重视,卫生部处方管理办法中规定药师要审查处方包括药物的性能、不良反应、相互作用、应用方法及注意事项等 （以抗高血压药为例）,抗高血压药的不同靶点 Different targets of antihypertensives,抗高血压药的不同靶点 Different targets of antihypertensives,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI),ARB药物(沙坦类)：对血管紧张素的AT1受体,有高度选择性,阻滞了血管紧张素与受体结合而使血压下降.本类药物口服有效,基本作用和AC
3、EI近似.,ACEI(普利类) ：多数的ACEI,分子中有2个COOH,其中1个与烃基结合成酯(使口服可吸收),在体内代谢脱去烃基成为活性物质.依那普利只可口服,依那普利拉可供注射.只有卡托普利和赖诺普利本身为活性物,可直接吸收起作用.,ACEI和ARB的不良反应,干咳 首剂反应 高钾血症：肾功能不全、补钾、合用补钾利尿剂、阻滞药、NSAID等的患者应注意 可诱发血管神经性水肿，可发生急腹症症状，颜面、口咽部水肿好发于女性 其他：味觉改变、白细胞减少、发热、淋巴结肿大、肝功能损害等（多见于卡托普利，其分子中 -SH与之相关）,ACEI及ARB的应用,对血脂、血糖、及尿酸无不利影响，同时有保钾的
4、作用，可明显逆转肥厚的心肌。ACEI还可预防糖尿病患者的肾脏病变，改善心力衰竭及心肌梗死后患者的症状及预后，提高患者的生存率。因此，对于高血压以及合并糖尿病、高血脂、痛风、低血钾及镁、心力衰竭、心肌梗死患者适用。 ACEI还可应用于充血性心力衰竭，当洋地黄类和利尿剂疗效不显时加用本品；防治左室功能不全所致的心肌梗死以及糖尿病肾病。,ACEI及ARB的禁忌,怀孕妇女 高血钾患者 双肾动脉狭窄的患者,ACEI及ARB的具体选用,一般选用每日服用1次的品种，如贝那普利、西拉普利 应从小剂量开始，按常用剂量的四分之一，逐步增量至合适剂量 应用ACEI出现干咳时：可换ARB，原则同上,利尿药应用于降高血
5、压治疗 diuretics used for antihypertensive therapy,基本作用 利尿药可减少血管内血容量，减少心脏排血量，有的还有扩张血管作用，因此可起降压作用，利尿药的降压作用缓和，服药后23周药效达峰，但与其他降压药配合可在数日内显效，所以是一种常用的抗高血压药，推荐用于没有并发症的高血压患者作为一线治疗药物。 利尿药可减轻心力衰竭的症状，是治疗心力衰竭的重要药物之一。 常用于降压的利尿药主要有氢氯噻嗪（噻嗪类）、螺内酯和吲哒帕胺等不同类别。,利尿剂作用靶点及作用特点,利尿剂作用靶点及作用特点,利尿类抗高血压药的具体应用,利尿类抗高血压药的具体应用,受体阻滞剂 -
6、receptor antagonists are used as antihypertensives,基本作用 阻滞肾上腺素能神经受体，使心率减慢，抑制心脏收缩力与房室传导，使循环血流减少，心肌耗氧量减少，并抑制肾素释放，降低血肾素水平。,受体阻滞剂的应用,高血压病合并冠心病心绞痛或有心肌梗死史者 平时心跳较快者 合并快速心律失常，如房颤、房性或室性早搏者 合并有心肌病及慢性稳定性心力衰竭者 青光眼（使房水生成减少）患者,受体阻滞剂应用禁忌,急性心力衰竭（控制稳定后方可考虑使用） 支气管哮喘者 用药前心跳缓慢，清醒静息心律55次/min者,受体阻滞剂应用注意,本类药物可减慢心率，如心律 50次
7、/min或心脏出现长间歇停跳，乃至晕厥者应及时就医。 首次应用本类药物应数心跳次数变化，若不适应须及时就医。 但用药或清醒静息心率5060次/min，患者耐受良好者，无须减量或停药,本类药物与前述利尿药对血脂、血糖均有一定不良影响。两者分别应用，一般尚无大碍。但若联合应用，必须注意血糖、血脂变化 长期使用本类药物后，如需停药则应先减量，缓缓停用。若骤然停药，可致停药反跳反应，表现为血压升高，心率加快，对冠心病患者可诱发心绞痛或心肌梗死,受体阻滞剂应用注意,受体阻滞剂作用靶点,1-2阻滞剂：有普萘洛尔、纳多洛尔，氧烯洛尔等。 本类药物主要用于高血压并心绞痛和心律失常。因2阻滞作用可诱发支气管痉挛
8、，并有干扰血糖平衡，较少单用于降压。 1阻滞选择性阻滞剂：有阿替洛尔、美托洛尔等。 用于高血压。本类药物优点是较少引起支气管痉挛和干扰血糖平衡较轻，并有抗心绞痛和心律失常作用。 1-2-阻滞剂：代表药物卡维地洛。 对冠心病、心绞痛有良好效果。,钙通道阻滞剂 Calcium channel blockers(CCB),钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂，能选择性地减少慢通道的Ca2内流，降低细胞内Ca2浓度而影响其功能。 Ca2细胞内的第二信使，调节许多细胞反应和活动，钙通道阻滞剂降低细胞内Ca2浓度，主要对心血管系统产生影响，较重要的是对心脏的负性肌力、负性频率和负性传导作用和对血管平滑肌的舒张作用，对
9、血小板聚集和释放也有一定抑制作用。,作用于电压调控的钙通道药物,选择作用于L通道的药物，按其结合点不同又可分为3亚类 Ia类（硝苯地平等二氢吡啶类） Ib类（地尔硫卓类） Ic类 (维拉帕米类) 选择作用于其他(T、N和P)型通道的药物，如 米贝拉地尔（Mibefradil） 非选择性钙通道阻滞药物，如桂利嗪,钙通道阻滞剂应用,治疗心脏和血管系统疾病，包括心律失常、高血压、心肌缺血疾病（冠心病、心绞痛）、脑血管性疾病，慢性心功能不全等。 二氢吡啶类主要作用于血管平滑肌，是用于抗高血压病的主要品种。此外还用于防治心绞痛。,钙通道阻滞剂应用,地尔硫卓和维拉帕米具有较强的抑制心肌、抑制自律性和较轻的
10、抑制房室结自律性作用而较多用于抗心律失常、心绞痛或高血压并发心律失常。 二氢吡啶类中，尼莫地平和尼群地平分别选择作用于脑血管和冠状血管的作用较强。 高血压患者较适合应用非洛地平、氨氯地平等长半衰期品种和一些每日只用一次的缓释制剂（如尼膜同）。,抗高血压药的联合应用,联合应用规则 两类药物联合应用组合 联合治疗的AB/CD指南 抗高血压药四联应用,抗高血压药的联合应用规则,当单用一种药物，效果不理想时刻考虑联合应用。先试用半量，必要时再加大至全量。 联合应用限于不同类的药物。同一类药物不能联用 联合应用可降低每一种药的剂量、减轻毒性 联合应用应注意两种药物的半衰期是否相同，注意药物的长效和短效。
11、 联用2种不理想时，可考虑联用3种，乃至4种,抗高血压药两类药物联合应用组合,噻嗪类利尿剂受体阻滞剂：长期以来推荐用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者 噻嗪类利尿剂ARB：适用于单纯收缩期高血压、高血压伴左心室肥厚、高血压合并心衰的患者 噻嗪类利尿剂ACEI：适用于高血压合并心衰者，不仅降压，而且是心衰的标准治疗方案；还可以用于单纯收缩期高血压患者及老年性高血压,抗高血压药两类药物联合应用组合,利尿剂CCB：适用于单纯收缩期高血压患者及老年性高血压 受体阻滞剂 受体阻滞剂：主要适用于急进型高血压者 受体阻滞剂 ACEI：适用于高血压合并心肌梗死以及高血压合并心衰者 受体阻滞剂 CCB：适用于高血压合并冠心病者,抗高血压药两类药物联合应用组合,CCBACEI：适用于高血压肾病，高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化 ARBCCB：适用于高血压肾病，高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化 ACEIARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿的作用胜于单药 ARB利尿剂：如氯沙坦钾氢氯噻嗪 （海捷亚）,祝大家工作愉快！,
