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1、构建精准护理管理模式，促肿瘤专科质量全面提升（2018年）摘要目的：将精准医疗的理念和做法延伸至护理管理中，医护合作构建精准护理管理模式，将新模式应用到护理质量管理中，有效促进专科护理质量提升。方法：通过文献检索和现况调查，找出肿瘤患者最常见、最突出，患者最需要通过实施精准护理得到改善的四大症状-疼痛、焦虑、恶心呕吐、放射性皮肤及黏膜损伤。根据这四大症状提炼出肿瘤专科敏感指标，对这些敏感指标进行动态监测，对比干预前后指标数值改变情况，论证精准护理管理模式的成效。实施过程中首先成立多个肿瘤护理亚专业小组，采用循证护理方法结合专科护理标准，制作肿瘤专科SOP，以此提高护士实施精准护理和专科护理的准
2、确性，全面提升肿瘤专科护理质量。结果：1.提炼出肿瘤专科5个敏感指标：疼痛缓解度；焦虑/抑郁症状阳性率；恶心、呕吐缓解率；II-IV级放射性皮炎发生率；III-IV级口腔黏膜炎发生率。2.运用循证护理方法科学制定出了护理操作SOP30项，肿瘤专科SOP 5项。3.科室成立了7个肿瘤护理亚专业小组，更加精准落实各项护理措施，全面带动和提升护理质量。4.患者主要不适症状得到不同程度改善，缩短了平均住院日，例均住院费用下降，医护及患者满意度提高。结论：精准护理管理模式的构建和应用能够有效促进肿瘤专科护理质量全面提升，改善肿瘤患者疼痛、焦虑、恶心呕吐、放射性皮肤或黏膜损伤等突出症状。关键词：精准护理；
3、护理质量；专科敏感指标；SOP；循证护理；恶性肿瘤已成为我国死亡率第一的疾病1。随着恶性肿瘤诊疗技术的发展，恶性肿瘤患者的生存期得以延长，恶性肿瘤常见症状及相关治疗产生的毒副反应，严重影响了患者的生存质量。因此，肿瘤护理的重点是开展系统的症状管理，对恶性肿瘤及治疗所致症状进行评估、干预和评价。2015年，美国总统奥巴马提出启动精准医疗计划。自此，精准医疗领域研究成为了热门话题。精准医疗是通过了解病人个体基因、生活环境以及生活方式，将个体化医疗和大数据有机结合，找到病根，并有深度地精准用药，从而达到对病人的“靶向性”治疗2,3。为减少不必要的治疗及无效治疗，精准医疗显得尤为重要。面对精准医疗时代
4、的到来，我院以精准护理为主题，开展了系列活动以全面提升各专科护理质量，改善患者健康结局。肿瘤科率先将精准护理管理模式运用到护理质量管理中来，取得良好成效，现将创建案例进行汇报。1 项目目标1.1 提炼肿瘤护理专科敏感指标，提升护理质量1.2创建“四无”病房：无痛、无忧、无呕、无损1.3缩短平均住院日；降低住院例均费用；提升医护、患者及社会满意度2 实施过程2.1医护深入学习精准护理内涵，将精准护理与专科护理质量合理架构精准护理由循证护理和标准化操作流程两部分组成。其中，标准操作流程（Standard Operating Procedure，SOP）4是近年来国内外兴起的一种先进管理方法。SOP
5、将具体操作按照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，进而指导和规范日常工作。其目的在于减少人为差错，降低差错率；建立高质量保证的管理制度。SOP的构建可以指导日常护理工作，以确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的护理服务，以“精准”确保患者达到最佳疗效。循证护理（evidence-based nursing，EBN）5指护理人员在计划护理活动的过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取最佳证据，作为临床护理决策的依据的过程。其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学依据为患者服务。SOP和EBN正是精准护理理念的体现，构成精准护理模式的两大要素
6、。护理质量包含两层含义，一是护理工作行为是否符合专业规范和标准，二是护理工作行为是否满足了服务对象生理、心理等方面的需要；护理工作行为及护理服务效果是否保证了服务对象的安全并令其满意6。由此看出，精准护理的内涵与护理质量密不可分；精准护理是提升护理质量的前提和有力保障。2.2构建精准护理模型图，设计路线和方案，以科学的方法进行精准护理实践此图寓意在于：精准护理的内涵就是通过护理质量的把控准确落实专科护理，解决患者问题，寓意“靶心”；肿瘤患者不适症状的缓解需求是专科护理质量落实和提升的重点，寓意“弓箭”；但是正确落实各项护理措施需要用科学的方法，寓意“弓箭羽翼”。旨在科学应用精准护理模式，努力达
7、到肿瘤患者的“四无”健康结局，以此提升专科护理质量和水平。3 经验与理论总结3.1运用科学方法找出肿瘤患者最期望得到改善的主要症状问题为了解肿瘤患者最迫切需要得到改善的健康问题，项目组自设问卷肿瘤患者常见症状调查表，于2015年2月至2015年12月，对3125名癌症患者常见症状进行现况调查及分析经过现状调查和数据分析，得出我院肿瘤患者最需解决的问题是：疼痛（57.4%）、焦虑（35.2%）、化疗性恶心呕吐（54.3%）、放射性皮损（47%）。患者期望通过精准医疗和护理得到适当、有效的治疗，减轻痛苦和提高生活质量。3.2提炼专科护理质量敏感指标基于前期调查研究结果和文献阅读，结合专科护理质量标
8、准，初步提出肿瘤专科护理质量敏感指标，后经多次专家审定和临床专家咨询后，明确指标定义及数据采集方法，最终在我院肿瘤科进行实践。本次提炼的肿瘤专科护理质量敏感指标包括：疼痛缓解度；焦虑/抑郁症状阳性率；恶心、呕吐缓解率；II-IV级放射性皮炎发生率；III-IV级口腔黏膜炎发生率。通过对敏感指标的监测和干预，有效缓解患者上述“四大症状问题”，以此创建“四无病房”-无痛、无忧、无呕、无损。3.3 成立肿瘤亚专业护理小组将全院和本科室优质资源进行融合，如医生、肿瘤专科护士、伤口造口专科护士等，成立肿瘤亚专业护理小组。我科采用了多学科协作的理念，以护理质量管理为核心，构建7个肿瘤护理亚专科小组：疼痛护
9、理小组、心理护理小组、伤口造口护理小组、SOP+操作护理小组、健康教育小组、PICC小组、“爱心火炬”小组。各小组分工协作，制定工作计划和目标，把控环节和质量，更加有效保障了精准护理模式的构建和应用。3.4制定护理SOP和临床应用遵循医院护理质控标准，从环节、步骤和内容三方面着手，采用简化、合并、规范、自动化等策略，对各项护理措施进行规范化、集束化管理，制定出护理SOP30项。并针对肿瘤科患者最突出问题-疼痛护理、放化疗并发症护理、心理护理工作中的关键控制点进行细化和量化，结合临床实践，制定出肿瘤专科护理SOP4项癌痛护理SOP、头颈部放疗皮肤护理SOP、化疗患者恶心呕吐护理SOP、心灵之旅实
10、施流程SOP。该SOP中设计出在当前条件下可以实现的最优化的操作程序，将所有执行步骤有序排列，并标注出路径中的关键环节及注意事项，以书面方式呈现出来，用以指导日常护理工作，以确保患者在正确的时间、正确的地点，得到精准的护理服务，保障高品质的护理质量，以期达到最佳护理效果。将SOP制定成册，固定放置在科室醒目位置，方便护士在执行操作时以此为指引。组织全科护士参加SOP项目的培训，规范护理操作和流程；每周组织1次SOP质控座谈会；对护士定期进行SOP掌握程度的考核，以此来提升专科护理质量。3.5实施癌痛规范化治疗和护理，患者癌痛得到有效缓解自2012年开始，肿瘤科医护率先针对疼痛规范化治疗和护理，
11、团队分批外出学习成熟的管理经验和护理方法；检索和学习了台湾大学医学院护理系编制的成人癌症疼痛临床照护指引7对患者实施疼痛护理；结合本地区、本医院的现状制定了“规范化癌痛治疗和护理手册”和“癌痛护理流程SOP”。通过精准实施癌痛规范化护理，达到“癌痛管理3.2.1原则”，有效镇痛。2015年获得湖北省首批“癌痛规范化治疗示范病房”的授牌；癌痛有效缓解率上升5.6%，显著提升了肿瘤专科护理质量。表1 232例癌痛患者精准护理实施前后疼痛控制情况比较（例，%）完全缓解明显缓解中度缓解轻度缓解未缓解总缓解率实施前47（20.3%）14（60.8%）22（9.5%）16（6.9%）6（2.6%）21（9
12、0.5%）实施后57（24.6%）15（64.7%）16（6.9%）6（2.6%）3（1.3%）22（96.1%）3.6心理护理小组基于灵性需求理论创作了“心灵旅行日记”，有效降低肿瘤患者焦虑水平恶性肿瘤相关的焦虑是由于肿瘤在诊断、治疗、毒副反应及疾病进展等方面导致患者产生病理性情绪反应。抑郁、焦虑症状的滋生，可能会对恶性肿瘤患者的生活质量造成影响，最终影响疾病的治疗和转归8。入院时首先对患者用“心理焦虑量表”进行心理焦虑状况筛查；重点关注存在焦虑、抑郁症状的患者，开启精准护理模式：医护协作为患者制定个性化护理方案，在制定方案和落实护理措施的过程中，心理咨询师全程参与，必要时多学科协作，以期降
13、低肿瘤患者焦虑水平；对晚期肿瘤患者进行灵性需求和死亡认知度调查，基于调查结果了解患者灵性需求后，制作和协助患者完成“心灵旅行日记”。日记中设计了患者从生到死的心理需求环节，帮助患者以日记的形式表达出他生前不敢说出的话和走前想做的事情，留下美好回忆，以此让患者得到满足感和安全感，提升患者生存质量。表2 2128例肿瘤患者精准护理实施前后焦虑和抑郁症状阳性率对比（%）实施前 实施后焦虑症状阳性率515（24.2%）304（14.3%）抑郁症状阳性率495（23.3%）304（14.3%）3.7头颈部放疗患者皮肤护理SOP的建立和应用有效降低了该类患者皮肤及黏膜损伤在头颈部放疗患者放疗期间全程对其放
14、疗区域皮肤及黏膜进行有效评估、预防和护理。根据皮肤及黏膜毒性反应分级标准，分别制定相对应的护理干预措施。这些措施易于实施，且干预后效果显著，经过干预后头颈部放疗患者II-IV级放射性皮炎发生率和III-IV级口腔黏膜炎发生率明显下降或未发生。科学应证了该项精准护理的实施能有效提升专科护理质量。表3 50例头颈部肿瘤放射性皮炎（2- 4级）精准护理实施前后发生例数对比（例）实施前实施后0级712I级1319II级1611III级96IV级52表4 50例头颈部肿瘤放射性口腔粘膜炎（3- 4级）精准护理实施前后发生例数对比（例）实施前实施后0级7111级10172级14133级1264级733.8
15、化疗患者恶心呕吐护理SOP的建立和应用有效预防和缓解化疗患者恶心呕吐症状的发生和严重程度医护联合，针对患者既往史和病情及用药精准评估，科学合理地制定出个性化防呕吐或缓解呕吐程度的措施，从而建立化疗患者恶心呕吐护理SOP，更加精准地实施个性化护理，创建“无呕病房”，降低患者化疗后恶心呕吐程度，提升专科护理水平。表5 432例化疗患者精准护理实施前后不同呕吐程度人数比较0级1级2级3级4级实施前7632451125实施后501491765704 管理方法创新为进一步深化优质护理、满足患者需求、改善患者体验，不断凸显护理服务特色，提升患者满意度，不断提升护理工作的核心竞争力和社会影响力，肿瘤科紧跟医院改革创新的步伐，参与了“太和医院精准护理的创建”。在实施过程中，将“精准护理”与“护理质控”的管理方法和标准充分融合，提炼出了专科敏感指标和规范化专科SOP，很大程度提升了专科护理质量。这在管理方法中是种创新，值得推荐和学习。5 社会反响与评价5.1专科护理质量全面提升近年来，护理的专科化发展成为临床实践发展的策略和方向。提高专科护理质量，己成为现阶段
