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1、中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS),昭通市中医院推拿科 罗贤亮,缺血性卒中的诊断,梗死灶影像和辅助检查,血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等） 心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,寻找易损斑块,缺血性卒中的病因,
2、动脉粥样硬化缺血性卒中的 发病机制,缺血性卒中的病因和发病机制,机制,分水岭梗死 有或无 动脉狭窄 灌注降低 微栓子信号,皮层或多发梗死灶 微栓子信号,穿支动脉孤立梗死 父动脉狭窄,混合型,动脉到动脉 栓塞型,低灌注/ 栓子清除下降型,粥样硬化 血栓性穿支闭塞,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,不同机制TIA的鉴别,微栓子信号(MES ) 无 可有 眼底动脉栓子征象 无 可有,缺血性卒中的诊断流程,我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性 高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉 狭窄证据,一侧颈内或 仅限后循环梗死
3、,我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性 高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉 狭窄证据,一侧颈内或 仅限后循环梗死,可能的非心源性,脑动脉影像检查,与梗死相应的动脉 粥样硬化性50%狭窄 或50%但易损斑块证据,无粥样硬化证据 但与梗死相应动脉 狭窄50%,大动脉病变,非大动脉病变,粥样硬化,非粥样硬化,动脉夹层 烟雾病 动脉炎 纤维肌营养不良 其他,穿支孤立梗死,非穿支孤立梗死,基底节区 桥脑 （腔梗样梗死）,发生在一条动脉供血区内的： 皮层梗死 流域性梗死 分水岭梗死,缺血性卒中的病因,避免漏诊心源性栓塞：反
4、复ECG、Holter等 避免漏诊动脉粥样硬化性病变： 全部病人都要做血管影像检查 3. 在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的,我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性 高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉 狭窄证据,一侧颈内或 仅限后循环梗死,可能的非心源性,脑动脉影像检查,与梗死相应的动脉 粥样硬化性50%狭窄 或50%但易损斑块证据,无粥样硬化证据 但与梗死相应动脉 狭窄50%,大动脉病变,非大动脉病变,粥样硬化,非粥样硬化,动脉夹层 烟雾病 动脉炎 纤维肌营养不良 其他,穿支孤立梗死,非穿支孤立梗死,基底
5、节区 桥脑 （腔梗样梗死）,发生在一条动脉供血区内的： 皮层梗死 流域性梗死 分水岭梗死,缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉 栓塞,粥样硬化血栓性 穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,如何识别脑动脉粥样硬化易损斑块？,多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄,动脉粥样硬化性 穿支闭塞,动脉到动脉 栓塞型,栓子清除下降型,混合型,机制,低灌注型,只有TIA 没有脑梗死,分水岭梗死,多发皮层
6、或流域性梗死 MES（+）,穿支动脉孤立梗死 动脉粥样硬化,大动脉粥样硬化缺血性卒中/TIA,卒中诊断和风险评估,病因诊断 (例如：右侧颞顶叶动脉粥样硬化性脑梗死) 责任动脉：(例如：右侧大脑中动脉) 发病机制：(例如：动脉-动脉栓塞) 危险性评估 临床风险评估 病理生理机制风险评估,卒中诊断和风险评估,临床风险评估 ABCD2: TIA临床卒中风险评估 ESRS： 非房颤缺血性卒中风险评估 CHADS 2 计分：房颤患者卒中危险分层 病理生理机制风险评估 脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层 用药危险分成 或脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分 层用药危险分成,ABCD2:TIA临床卒中风
7、险评估 (高危:6-7分;中危:4-5分;低危:0-3分),年龄(A) 60岁 1分 血压(B) 140/90 mmHg 1分 临床症状(C) 单侧无力 2分 不伴无力的语言障碍 1分 持续时间(D) 60 min 2分 10-59 min 1分 糖尿病(D) 1分,TIA后2天内高危、中危和低危患者发生卒中的比率分别为 8.1%、4.1%和1.0%,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,危险分层：卒中稳定的门诊病人02分低危，36分中危，6分高危（中高危患者推荐使用氯吡格雷） 卒中急性期病人： 3分低危， 3分高危,近期心衰史 CHF 1 高血压病史 HP 1 75岁 AGE 1 糖尿病 D
8、M 1 脑卒中/TIA Stroke 2,房颤患者卒中危险分层CHADS 2 计分(NVAF),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,危险因素 记分,CHADS2 1 华法令，CHADS2 2，年卒中率达4%,AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床
9、描述,强化降脂,2.1mmol/L （80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗 的分层用药,基于缺血性卒中病因和发病机制分型的早期干预策略,基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗,基于病因/发病机制 二级预防干预,卒中二级预防中 降压药物分层选择,
