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1、李平 2018年3月17日,三级中医医院评审专家手册（2018年版）,护理部分解析,第一部分 中医药服务功能 第六章 中医护理（60）,检查要点 1. 护理组织管理体系结构图 2.护理管理岗位配置 （1）全院护理管理人员、护士分布表 （2）医院开放床位数统计表 3.层次护理管理岗位职责 4.各层次护理管理者进行考核 （1）护理部有护理目标管理制度 （2）各年度护理目标管理方案 （3）各层次护理管理岗位职责考核标准 （4）各层次岗位职责考核原始记录 5.护理管理人员熟悉本岗位职责 参考依据： 1. 关于加强中医护理工作的意见（国中医药医政发201342号） 2.关于实施医院护士岗位管理的指导意见
2、 （卫医政发201230号）,检查要点 1.护理垂直管理体系结构图 2.护理垂直管理工作方案（包含人员管理、激励机制、人才培养等要点） 参考依据： 1.关于印发医院实施优质护理服务工作标准（试行）的通知（卫医政发2010108号） 2. 关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发201515号）,检查要点 1.护理管理部门职能 2.护理管理人员工作职责 3.护理管理人员知晓职能职责 参考依据： 1. 关于印发中医医院中医护理工作指南（试行）的通知 （ 国中医药医政发201036号） 2.关于加强中医护理工作的意见（国中医药医政发201342号） 3. 关于进一步深化优质护理、改善护
3、理服务的通知（国卫办医发201515号）,检查要点 1.查阅评审周期内医院年度工作计划中是否有中医护理工作的计划和措施 2.抽查2项措施落实情况 （1）医院计划和总结是否相互对应 （2）医院计划总结与护理部工作计划总结是否对应 3. 措施落实有效证据的原始资料,检查要点 1.中医护理工作沟通协调制度 2. 评审周期内中医护理工作协调会记录 3.落实的有效证据的原始资料 参考依据： 1. 关于印发中医医院中医护理工作指南（试行）的通知 （ 国中医药医政发201036号） 2.关于印发医院实施优质护理服务工作标准（试行）的通知（卫医政发2010108号）,检查要点 1.护患比 （1）全院护士人员名
4、册 （2）全院各护理单元人员信息 （3）医院开放床位数统计表 （4）护理部提供实际开放床位与护士在岗人数日报表 （5）随机抽2个病区近3个月护理人员排班表 （6）或被抽病区护士执业证 （7）或被抽护士财务部门基本信息材料 （8）或被抽护士人事部门基本信息材料 2.抽查3个特殊护理单元专科护士资质的证明材料（专科证书） 参考依据：关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号）,检查要点 1.全院护士人员名册 2. 护理人员排班表 3.抽查5名护士的证明材料 （1）被抽护士个人技术档案 （2）被抽护士执业证书 （3）被抽护士中医院校或中医专业毕业证书（涵盖后学历、非护理专业） （4）
5、被抽护士人事部门毕业证明的档案材料 参考依据：关于加强中医护理工作的意见（国中医药医政发201342号）,检查要点 1.全院护士人员名册 2.护理人员排班表 3.抽查5名护士的证明材料 （1）被抽护士技术档案 （2）被抽护士执业证书 （3）被抽护士毕业证书（涵盖后学历） （4）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料 参考依据：关于加强中医护理工作的意见（国中医药医政发201342号）,检查要点 3. 技术档案 （1）个人技术档案登记表 （2）学历复印件 （3）执业证书复印件 （4）职称复印件 （5）荣誉及社会兼职复印件 （6）学分证书、结业证书复印件 （7）所取得的科研、著作、论文复印件 参考依据
6、： 1.关于印发中医医院中医护理工作指南（试行）的通知 ” 国中医药医政发201036号 2.继续医学教育学分授予与管理办法全继委发 200611号,检查要点 2.非中医院校系统接受中医药知识和技能培训 （1）评审周期内系统接受中医药知识与技能培训计划（100学时） （2）评审周期内每批课程设置表 （3）讲义、课件、签到表 （4）考试考核试卷及结业证书/证明 （5）全院护士人员名册 （6）人事部门提供支撑材料（全院护士人员名册、入院时间、学历证明名册 （7）技术档案、护士执业证书等培训支撑资料 参考依据：关于印发中医医院中医护理工作指南（试行）的通知 ” 国中医药医政发201036号,检查要点
7、 1.不同层次护士中医药知识和技能培训 （1）护理人员中医药知识与技能培训中长期培训计划 （2）评审周期内各年度培训计划 （3）评审周期内年度课程设置表 （4）讲义、课件、签到表 （5）考试考核试卷及成绩汇总表 （6）全院护士人员名册、职称证明材料 （7）技术档案、护士执业证书等培训支持资料 参考依据： 1.关于印发中医医院中医护理工作指南（试行）的通知 （ 国中医药医政发201036号） 2. 关于实施医院护士岗位管理的指导意见 （卫医政发201230号）,检查要点 1.提供符合本院实际常规/方案 2. 常规/方案的培训系列资料 3.常规/方案实施情况 （1）病区有本专科中医护理常规、中医护
8、理方案 （2）抽验护理效果评价表 （3）结合常规/方案的考核、患者访谈综合评价 参考依据 1.中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发2006年72号） 2.中医护理方案“关于印发中风等13个病种中医护理方案（试行）的通知（国中医药医政医管便函201359号） 3.规章制定程序条例（国务院令第322号）,检查要点 1.中医护理方案应用情况分析总结 （1）体例内容符合要求 （2）定期时限的理解（分析总结时限无明确规定） 2.提供定期优化中医护理方案的论证资料 （1）优化内容 （2）依据/出处（评价） （3）相应专家论证材料 （4）报批、培训 参考依据：优势病种中医护理方
9、案护理效果总结分析报告体例（国中医药医政医管便函2013 113号）,检查要点 1.随机抽查2个病区本科常见病中医护理常规和中医护理方案 2. 护理效果评价表 3.随机抽查2个病区，每个病区抽考护士长和护士各1名常规/方案掌握情况 4.常规或方案的落实 （1）结合抽考护士，可以根据病历记录、本科常规/方案，考核责任护士常规/方案掌握情况 （2）通过实地考查、患者访谈，考核临床中医护理措施落实情况（依据本科常规/方案、病历记录、患者） 参考依据：关于加强中医护理工作的意见（国中医药医政发201342号）,检查要点 1.随机抽查2个病区，查看健康教育资料内容是否全面（五块内容） 2.随机访谈住院患
10、者健康教育内容知晓情况 （1）结合病情针对性的健康教育内容 （2）可结合常规/方案检查一并进行 3.随机访谈准备出院的患者各1名 （1）健康教育内容知晓情况（内容、实际） （2）规范患者入、出院护理服务。 参考依据： 1. 关于印发中风等13个病种中医护理方案（试行）的通知（国中医药医政医管便函201359号） 2. 关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知(国卫办医发201515号 3. 关于加强中医护理工作的意见（国中医药医政发201342号）,检查要点 1.抽查3份运行病历入院评估、护理记录 2.体现辨证施护内容：中医、辨证、护理 3.辨证施护内容全面： （1）入院评估涵盖中医四诊、心
11、理、社会支持等 （2）护理记录涵盖中医病情描述、中医特色护理措施、效果评价等 4. 表格式护理记录施护措施可参考其他表格一同评价，尤其是病情较轻病历。如护理效果评价表、健康教育宣教单等。 参考依据：卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知(卫医政发201011号),检查要点 1. 提供近三年医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室 2.护理部提供临床应用中医护理技术项目的操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项等 3.抽查2个科室运行病历各1份，重点查检病历号病历与提供资料符合情况（医嘱、效果评价表、登记本、患者访谈等） 参考依据： 1.关于印发护理人员中医技术使用手册的
12、通知(国中医药医政医管便函201589号) 2.中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发2006年72号）,检查要点 1.提供被抽科室开展中医护理技术项目清单 2.提供被抽科室本科应用中医护理技术项目的操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项等 3.实地检查3个科室，每个科室抽查2份运行病历（与方案结合一并查） （1）开展项目护理效果评价表 （2）开展项目登记本 参考依据： 1.关于印发护理人员中医技术使用手册的通知(国中医药医政医管便函201589号) 2.中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发2006年72号）,检查要点 1.查阅培
13、训考核资料 （1）护理人员中医技术使用手册及本院自行开展的技术手册 （2）培训考核有效证据的原始资料，包括计划、课程表、讲义、试卷等 2. 技术操作考核 （1）抽考手册和本院自行开展的技术各1项 （2）按照被抽项目的操作评价标准进行现场考核 3. 被抽项目病历记录、医嘱、护理效果评价表、登记本、访谈患者等有效证据的原始资料 参考依据： 1.关于印发护理人员中医技术使用手册的通知(国中医药医政医管便函201589号) 2.中医护理常规技术操作规程ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发2006年72号）,检查要点 1.提供中医特色护理质量评价标准（依据指南根据上级主管部门文件和医院实际及时修订
14、） 2.查看质量评价落实的相关记录：整个质量查检、分析及改进流程的相关记录（评价、分析、反馈、整改措施） 3. 针对问题的改进措施 4.改进措施的落实 （1）再查记录 （2）年度、季度护理质量分析 （3）重点问题改进成效（有前后对比） （4）质量反馈路径：质量反馈会/质量通讯等 参考依据： 1.关于 印发中医医院中医护理工作指南（试行）的通知 （国中医药医政发201036号） 2.医疗质量管理办法（国家卫生计生委 第10号） 3. 关于加强中医护理工作的意见（国中医药医政发201342号）,检查要点 1.护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度 2.查房/讨论/会诊的相关原始记录 （1）注意记录材
15、料的真实性 （2）查房/讨论记录中注意中医特色护理内容 3.参加一个病区护理查房或护理病例讨论 4.建议： （1）无明确流程规定 （2）以解决各自护理问题为确定分值依据 参考依据： 1.医疗质量管理办法（国家卫生计生委 第10号） 2.医院工作制度与人员岗位职责（2014年版）（人民卫生出版社，主编杨志、张长宏）,检查要点 1.医院印发的鼓励开展中医护理科研的管理办法 2.抽查评审周期内1项措施落实的证明材料 3.提供创新和科研的相关资料 （1）中医护理技术创新实物、创新说明材料 （2）中医护理技术创新专利证书 （3）中医护理科研证书原始材料 4.评审周期内院级以上课题立项材料（任务书、主管部门文件） 参考依据： 1.关于加强中医护理工作的意见（国中医药医政发201342号） 2. 关于开展国家中医药管理局重点专科中期评估工作的通知（国中医药医政医管便函201488号）,第二部分 综合服务功能 第五章 护理质量管理（40）,检查要点 1.医院印发的护理工作制度、常规和操作规程 2.护理部备存护理工作制度、常规和操作规程的修订资料 3.培训的原始材料 参考依据： 1.依据相关法律法规、行业指南、标准制定 2.制定流程参照规章制定程序条例（国务院令第322号）,检
