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1、Acute asthma: assessment and management,急性哮喘：评估和管理,急救中心 熊二刚,概述,本幻灯片基于 英国胸科学会的指南。 国际通用指南是GINA哮喘防治全球创议 通过病历分析对哮喘治疗的相关知识点进行讲解 资料来源 医纬达,希望能在完成本单元练习后：,明白峰流量监测在急性哮喘中的作用 知道如何评估急性哮喘病人 知道何时进行更进一步的检查 知道如何治疗急性哮喘病人 能够识别在处理急性哮喘病人时可能出现的一些常见错误,患者甲，女性，26岁，因气短和喘息就诊。患者身高普通，既往有哮喘史，平素应用倍氯米松200g bd沙丁胺醇100g prn。已明确哮喘恶化的诊
2、断，并测量了连续峰流量值：220 l/min, 200 l/min, 180 l/min。过去她没有进行过峰流量的测量。基于目前资料，应该怎样描述恶化的程度？ a 轻度 b 中度 c 重度 d 危及生命,测试1,患者乙，30岁男性，因哮喘发作就诊。心电图示电轴右偏，律齐，心率110bpm。之后给患者吸入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查体发现患者意识变得模糊，几乎听不到呼吸音。下面那一项措施是恰当的？ a 安排紧急肺血管CT造影 b 检查动脉血气并安排床旁X胸片 c 继续目前治疗 d 快速静脉给予冲击剂量的氨茶碱,测试2,患者丙，40岁男性，哮喘发作治疗后，准备出院回家。测得峰流量是预计值的80%
3、，现按需应用沙丁胺醇气雾剂缓解气短症状，同时还应用倍氯米松气雾剂和口服激素。在他出院前你应该添加哪些药物？ a 口服氨茶碱 b 异丙托溴铵气雾剂 c 白三烯受体拮抗剂 d 长效2受体激动剂,测试3,患者丁，26岁女性，哮喘发作。用定量气雾剂吸入倍氯米松1000g bd ，沙美特罗50g bd ，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量变异值巨大，夜间易醒，喘息发作。她怀孕六个月。你将首先考虑下面的哪些药物治疗变动? a 添加白三烯受体拮抗剂 b 增加缓释氨茶碱 c 加大或改变吸入性皮质类固醇制剂或加用口服激素 d 添加口服2受体激动剂,测试4,下面哪个是急性重症哮喘的特点？ a 峰流量是最佳预
4、测值的33-50% b 呼吸频率大于30次/分 c 发热38.5，频咳 d 讲话可连续成句 e 峰流量是预计值的75%,测试5,患者戊，22岁男性，因哮喘严重恶化两天前住院，在院吸入皮质类固醇激素、沙丁胺醇，口服皮质类固醇，感觉明显好转，现准备出院。下面哪项是他出院之前应该做的? a 停止口服皮质类固醇 b 安排一次6月内的门诊随访 c 安排家用吸入器 d 检查他的吸入方法，告知他的GP近期就诊,测试6,患者己，40岁男性，因哮喘发作而急诊。既往有哮喘病史。尽管采取了加强治疗，症状仍没有改善，血气分析显示PaCO2增高，下一步应该做什么？ a 静脉多沙普仑注射液 b 开始无创通气 c 执行紧急
5、胸部理疗 d 寻求麻醉师支持,测试7,患者庚，男性，急性哮喘发作后康复中。目前峰流量很稳定，很少需要2受体激动剂，准备出院。他接受了两天40mg的泼尼松龙，氟替卡松250 g bd，沙美特罗50 bd，沙丁胺醇100 prn。 下面哪个是保证安全出院的最合适选项？ a 检查吸入方法，6个月后临床随访 b 检查吸入方法，2天内门诊复查，继续口服类固醇五天 c 检查吸入方法，2天内门诊复查，停止口服类固醇 d 检查吸入方法，一个月内门诊复查,测试8,对于危及生命哮喘发作的患者，哪项描述是正确的？ a 危及生命的哮喘发作病人总是极度呼吸窘迫 b 正常的二氧化碳分压是可放心的 c 峰流量小于预期的33
6、%提示危及生命的哮喘发作 d 作为初始治疗，快速冲击剂量的静脉氨茶碱或舒喘宁是合适的,测试9,下面哪项提示中度哮喘发作？ a 发绀 b 寂静胸 c 低血压 d 心动过速,测试10,张先生45岁，有哮喘病史。他妻子打电话说他气短，喘鸣，并总是使用吸入器。你曾担心过他对自己健康的处理能力，因为他肥胖，并曾因哮喘发作住院 下面哪一项风险因素会发展为近乎致命或致命的哮喘? a 有鼻息肉过敏史 b 需要三种或更多种的哮喘药物，大量应用吸入剂，肥胖 c 有哮喘自我管理计划 d 最近一年接种过流感疫苗,讲 解,答案：需要三种或更多种的哮喘药物，大量应用吸入剂，肥胖,a 有鼻息肉过敏史 鼻息肉和过敏史都与哮喘
7、的进展有关，但不是致命或近乎致命发作的危险因子 B 需要三种或更多的哮喘药物，大量应用吸入剂，肥胖 都是导致致命或近乎致命发作的危险因子 c 有哮喘自我管理计划 哮喘管理计划有改善健康的作用，特别是对那些中重度哮喘患者和最近有病情恶化的病人 d 最近一年接种过流感疫苗 每年注射流感疫苗有保护作用，没有使哮喘恶化的证据,知识点：致命或近乎致命哮喘发作,处于发展成近致命或致命的哮喘发作风险病人具有重症哮喘，不利行为或不良心理特征的组合。 重症哮喘可由下面的一个或多个识别： a 以前近乎致命的哮喘，例如曾经机械通气、呼吸性酸中毒 b 过去特别是一年内曾因哮喘住院 c 需要三种或更多种哮喘药物 d 大
8、量应用2激动剂 e 对非甾体消炎药过敏 f 反复因哮喘到急诊室就诊，特别是在过去一年内,不利行为或不良的心理特征被认为是下列情况之一或更多： a 精神病，抑郁症或其他精神疾病，蓄意自伤 b 对治疗或监护的依从性低 c 没按要求复诊 d 自动离院 e 现在或近期大量镇痛药应用 f 否认 g 酒精或药物滥用 h 肥胖 i 学习困难 j 职业或收入问题 k 社交孤立 l 童年虐待 m 严重的家庭、婚姻或法律压力,你急忙赶到张先生家中，他妻子告诉你他已不适数天，频繁使用沙丁胺醇吸入，尤其是在白天，而夜间则难以入睡 下面哪项可以用来重症哮喘的评定： a 峰流量 b 体温 c 哮鸣音的程度 d 痰,答案：
9、呼气流速峰值 PEF,A 呼气流速峰值峰流量测定是判定哮喘严重性的关键 体温发热可能提示潜在感染，但是不用来判定严重程度 哮鸣音的程度哮鸣音音量与哮喘恶化的严重程度没有相关性，一个寂静胸可能是致命哮喘的征象 痰量痰量可能是潜在感染的标志，但是不用来判定严重程度,知识点：峰流速的测定,理想的情况是，峰流速的测量结果与过去的最佳值或预计值比较。如果不知道此值，那么低于200 l/min通常提示严重的气道阻塞（非常瘦小的人除外），病人应当住院治疗。 哮喘的恶化可以依据峰流速的测量值分级 峰流速小于个人最佳值或预计值的33%，提示危重或致命发作 峰流速小于个人最佳值或预计值的50%，提示重度发作 峰流
10、速介于个人最佳值或预计值的50-75%，提示中度恶化 和绝对峰流速值决定一个病人是否需要入院一样，你可以通过评估一组快速三次峰流速测定的末次峰流速粗略预测住院的天数：如果它比首次数值低，住院的时间可能超过末次峰流速比首次峰流速高的天数。,知识点：哮喘恶化,发展为致命或近乎致命哮喘的临床症状不同于重症哮喘的临床症状。所有需要急诊就诊的哮喘病人，都应安排他们行以下检查： 呼气流速峰值 症状和对自我治疗的反应 心率和呼吸频率 氧饱和度,下面列出英国胸科学会给出的哮喘恶化判断标准 致命或重度发作的患者也可能没有呼吸窘迫，也不一定具有以下所列举的全部异常。 出现任一条都是特征性的。,英国胸科学会 哮喘恶
11、化标准,急性重症哮喘 下列之一： 峰流速介于最佳值或预计值的33-50% 呼吸频率30 per minute（Gina30次/分） 心率110 per minute 在一次呼吸间不能完成句子 哮喘中度恶化 症状较前增加 峰流速是最佳值或预计值的50-75% 没有急性重症哮喘的特点,近乎致命哮喘,升高的PaCO2和/或需要高通气压力的机械通气,危及生命哮喘,重度哮喘病人具有以下任一条： 临床症状： 意识水平改变 衰竭Exhaustion 心律失常 低血压 发绀 寂静胸 测量值 峰流速小于最佳值或预计值的33% 正常或高PaCO2 (4.6-6.0 kPa) PaO2 8 kPa SpO2 92%
12、 呼吸无力,检查发现张先生休息时气短，不能完成句子，呼气最大流速是预计值的50%。过去曾因哮喘几次住院。平素服用 布地缩松800 g bd 氨茶碱225 mg bd PO 福美特罗12 g bd 沙丁胺醇prn via a spacer 你决定让他急诊住院。在等待救护车到达时你应该给予什么治疗？ 静脉沙丁胺醇 口服沙丁胺醇 经储雾器六次吸入沙丁胺醇 肌注500 g肾上腺素,答案：经储雾器六次吸入沙丁胺醇,Intravenous salbutamol 静脉沙丁胺醇通常仅用于危及生命的哮喘恶化。已经知道张先生的峰流量是其最佳值的50%，不能完成句子，说明是一次重症哮喘，但目前还不算危机生命 Ora
13、l salbutamol 沙丁胺醇很少用于口服，可用于慢性哮喘，但不用于急性哮喘恶化 Six puffs of salbutamol via a spacer 应用沙丁胺醇定量吸入剂已被证明是有效的吸入储雾器疗法。可以应用不同的治疗方法：从每5分钟一喷到一次用储雾器6喷 500 g of intramuscular adrenaline 这是针对过敏反应的治疗,知识点：哮喘恶化的治疗,吸入短效2激动剂，像沙丁胺醇，特布他林，左沙丁胺醇或perbuterol（吡布特罗） 是用于治疗急性哮喘和恶化的选择 联用吸入溴化异丙托胺和2激动剂吸入剂与单独应用2激动剂相比有显著的支气管扩张作用，可使重症或致
14、命哮喘尽快康复、住院时间缩短 口服治疗不用于急性哮喘的治疗，静注沙丁胺醇仅限于对吸入疗法无效的致命哮喘发作病人,问题,尽管应用了沙丁胺醇和溴化异丙托胺，张先生的病情在到达急诊室时恶化。峰流量降低，气短加重（more breathless），以致不能吞咽药片。 下面哪项可最大程度降低严重发病率和病死率的风险？,六次吸入布地缩松 静脉注射氢化可的松50 mg bd 静注镁制剂 静注氢化可的松100 mg qds,答案：静注氢化可的松100 mg qds,六次吸入布地缩松 对急性重症哮喘，注射（ Parenteral ）应用皮质醇疗法是必须的. 静脉注射氢化可的松50 mg bd 对急性重症哮喘，胃
15、肠外(Parenteral/静脉 )应用皮质醇疗法是必须的，但这个剂量太低了。如果不能口服，静脉应用氢化可的松的量应该是100 mg qds 静注镁制剂 单剂量静脉应用镁剂（1.2-2g稀释后，20分钟以上静注）是安全的且耐受良好，当病人没有改善时，镁剂适宜作为对更确切的支气管扩张剂的辅助用药。静脉应用镁剂只能经与高年资医师磋商后应用 静注氢化可的松100 mg qds 成人静脉应用皮质醇的正确剂量。注射类固醇疗法显示能降低死亡率、复发率、住院率和减低 2激动剂的需要 相应的成人口服类固醇的剂量是0.5 mg/kg/day ，大致相当于泼尼松龙40mg/day,知识点：类固醇治疗的疗程,少数几
16、个研究关注了类固醇疗法的最适疗程。英国胸科协会指南建议，急性哮喘发作的病人应用至少五天，或直至痊愈。 实际上，严重哮喘恶化的病人需要超过五天的类固醇治疗，我们建议至少10天的系统性（全身systemic）类固醇治疗。 口服皮质类固醇可以在最长2-3周的应用后突然停药。如果病人口服皮质类固醇超过3周，那么应每2-3天逐减5mg.,知识点：静注氨茶碱,静注氨茶碱治疗哮喘重度恶化已经有很多年，但是静注氨茶碱的证据基础很少，可能是没有进行相关研究，最新版的英国胸科协会指南没有推荐应用。据信静注氨茶碱是有效的，我们建议用来治疗危及生命的哮喘发作，除非有禁忌症如心律失常 静注2激动剂，通常是沙丁胺醇或特布他林，至少应该有和静注氨茶碱一样好的效果，但目前没有好的大规模实验确定。 基于哮喘致死的病理学，危及生命的恶化的特点是气管管腔被浓稠的粘液阻塞。因此吸入支气管扩张剂穿透进入肺内的量非常有限，需要全身性应用支气管扩张剂来获得更好的效果。,Miss 张，16岁，哮喘。因气短到急诊科就诊。听诊发现双
