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1、第三节 支气管哮喘,(bronchial ashma),概念：支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronic inflammatory disorder ），引起气道的高反应，导致可逆性反复发作性的气道阻塞性疾病。 临床特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 全球有1.6亿哮喘患者。发病率约113。我国约4%，,贝多芬 1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,一代歌后邓丽君,病因、诱因及发病机制 病因不清；遗传因素和环境因素的共同作用； 环境因素比遗传
2、因素更为重要。,临床表现 1、症状：发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 2、体症：三凹征、胸廓饱满、桶状胸 叩诊过清音， 听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。,1、血液检查:嗜酸粒细胞增高，并发感染时白细胞及中性升高 2、呼吸功能检查：FEV1 （1秒钟用力呼气容积） 下降 FEV1/FVC 7075 PEF（呼气流量峰值） 下降 3、动脉血气分析：PaO2、PaCO2 4、胸部X线检查： 5、特异性变应原的检测：,实验室和其他检查,哮喘的治疗 一、治疗原则：祛除病因，控制发作，预防复发。 二、治疗措施： 1.消除病因-脱离变
3、应原： 2.控制发作-药物治疗：包括控制发作和缓解发作两大类药物 3.缓解期治疗-免疫疗法： 特异性免疫疗法：又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。 非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。 4.辅助机械通气治疗：重度或危重哮喘发作时，经氧疗、全身应用药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。,三、药物治疗,思考题： 1、支气管哮喘发作最本质的原因： A. - 肾上腺素神经反应性增加 B.气道慢性炎症 C.迷走神经张力增高 D.-肾上腺素受体功能低下 E
4、. 气道高反应性 2、诊断支气管哮喘的主要依据是： A.痰液中嗜酸性粒细胞 B.气道激发试验阳性 C.血 IgE 水平增高 D.有阻塞性肺通气功能障碍 E.反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音,3、哪一种药物不属于支气管扩张剂： A.糖皮质激素 B.博利康尼 C.茶碱类 D.异丙托溴胺 E.沙美特罗 4、男，22岁，呼吸困难 2 天就诊，发作前有鼻痒，喷嚏。既往有类似病史。呼吸 25 次/分，呼气末闻及哮鸣音，心率96 次分，律齐。最可能的诊断是： A.上呼吸道感染 B.心源性哮喘 C.大叶性肺炎 D.支气管哮喘 E.喘息性支气管炎 5、支气管哮喘典型的临床症状是 A胸闷 B胸痛C咯血 D干咳 E
5、反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,下课！,哮喘患者治疗方案的选择,一、遗传因素： 多基因遗传：哮喘基因-11、5、6染色体; 如调控抗原特异性IgE抗体的基因在人类 第6号染色体上的HLA-DR位点上。 哮喘患者：亲属患病率高于群体患病率。,二、环境因素 1Allergens （过敏原）: 2Respiratory infections（呼吸道感染）: 3Air Pollutants（空气污染）： 4Weather changes（天气变化）: 5Food, additives, （食物、添加剂、） 6Drugs（药物）：阿司匹林、心得安 7.其它因素: 情绪、运动、职业etc。,粘液分泌
6、过多,嗜酸性细胞,肥大细胞-IgE-炎症介质释放-IAR,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,三、发病机制：变态反应，气道炎症、气道高反应。,炎症介质与细胞因子：血栓素A2（TxA2）、前列腺素E2（PGE2）、血小板激活因子（PAF）、白三烯 （LT）、IL-l 、IL-8 、IL-10、TNF-、巨粒细胞集落刺激因子（GMCFF）、组胺、转移生长因子（TGF-）、趋化因子,-LAR,病理变化,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Infl
7、ammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症 (allergic airway inflammation，AAI),支气管舒张药,2 受体激动剂,茶碱（黄嘌呤）类药物,抗胆碱能类药物,是控制哮喘急性发作症状的首选药物，按需使用 ，不主张长期应用 对于急性发作期哮喘，一般通过持续雾化方式给药，常用者为沙丁胺醇 ( 喘乐宁 ) 雾化溶液,急性发作期以静脉滴注给药为主。 轻度哮喘发作或症状已趋缓解的病人可用口服茶碱。例如氨茶
8、碱 0.2g 一日 3 次或舒弗美 0.2g . 2 次/日,降低迷走神经兴奋性，并有减少痰液分泌的作用 联合 2 激动剂使用有协同作用。 溴化异丙托品 ( 爱喘乐溶液 ) 雾化吸人,2受体激动剂:-治标药物 （1）药理作用： 兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2 受体： 激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，舒张气道平滑肌； 减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低微血管的通透性； 增加气道上皮纤毛的摆动。,（2）常用药物： 短效2受体激动剂（Rapid-Acting 2 -Agonists ） ： 510分钟起效，维持 46小时。 沙丁胺醇（sal
9、butamol） 特布他林（terbutaline） 吸入：包括气雾剂、干粉剂和溶液等。 是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物， 也可用于运动性哮喘的预防。 口服：心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。 适用于夜间哮喘的预防和治疗。 长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2 受体的向下调节，表现为临床耐药现象。,（2）常用药物： 长效2 受体激动剂（Long-Acting 2 -Agonists）： 可维持12小时。 福莫特罗（furmoterol） 沙美特罗（ salmaterol） 班布特罗（bambuterol） 吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防
10、和持续期的治疗。,茶碱类：（ Theophylline ） （1）药理作用： 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度； 刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩； 免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等作用。 （2）种类及给药方法： 口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱， 610mg/kg。 用于轻、中度哮喘发作和维持治疗 注射氨茶碱 静脉点滴 西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验,抗胆碱能药物（ Anticholinergics ）： （1）药理作用： 选择性阻断气道1、3型毒蕈碱受体， 降低迷走神经张力而介导支气管扩张， 减少腺体分泌。 （2）种类及给药方法： 溴化
11、异丙托品（ ipratropium bromide ） Tid 溴化泰乌托品（tiotropiumbromide） Qd 与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。,抗炎药,肾上腺糖皮质激素,色甘酸二钠, 针对气道炎症（基本病变）的治疗 减轻症状、 减少发作 减轻全身用药的副作用 减少按需使用的支气管舒张剂 改善肺功能,吸入糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的治疗,强调吸入治疗, 易于在气道形成有效浓度 较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活 全身副作用小,给药方法,肾上腺皮质激素抗炎药物及治本药物： （1）药理作用： 调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸细胞的趋化和激活，诱导其淍亡
12、， 抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放 增加细胞膜上2受体的合成从而提高受体的敏感性，进而降低气道高反应性。 减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。 对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。,（2）常用药物： 全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松 氢化可的松、泼尼松、强的松 吸 入 制 剂： 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 （3）给药方法： 吸入给药：气雾剂： 干粉吸入剂： 溶液： 口服或静注: 重症、持续、其它治疗无效 甲基强地松龙: 12mg/kg iv q6h 氢化可的松: 510mg/kg iv q6h 地塞米松： 0.250.75mg/kg 强地松： 1-2mg/k
13、g tid 或隔日晨顿服,其他药物 白三烯拮抗剂新型药物：扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁） 抗组胺药 (Antihistamines) ： 酮替酚（ ketotifen ） 非皮质激素类抗炎药：色苷酸钠（ Sodium Cromoglycate ）： 变应原特异性免疫治疗（） 联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂 舒利迭（氟地卡松/沙美特罗：100250/50g） 倍必可（布地奈德/福莫特罗：160/4.5g）,舒利迭准纳器的使用方法,1,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,2,推开 握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,3,吸入 将吸嘴放入口中。从准纳器中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,
