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1、腹 外 疝 External Abdominal Hernia,概 述 腹股沟疝 股 疝 切 口 疝 脐 疝 白 线 疝,疝(Shan),疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一部位。,分 类,脑部:脑疝 胸部:膈疝 腹部: 腹内疝:小网膜孔疝 腹外疝(腹壁疝): 腹股沟疝:斜疝 /直疝(90) 股疝(5) 切口疝 脐疝 白线疝,腹内疝,腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。,腹外疝,腹外疝(腹壁疝):凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者。 注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内
2、，如无此囊袋，则称作内脏突出。,腹外疝病因(Etiology),腹壁强度降低:解剖基础 先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不全、 腹白线缺损等。 后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。 腹内压增高: 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。,腹外疝的病理组成(Composition),疝门: 也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。命名依据。 疝囊: 壁层腹膜，分颈、体、底三部。 囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。 疝内容物: 疝内容物小肠最多见 其次是大网膜(最常见的难复性疝内容物)。 疝外被盖:
3、 疝囊以外的腹壁各层组织。,腹外疝的分类(Classification),按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。 按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。 按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。 按疝的临床表现:,可复性疝reducible hernia,疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。 仅轻微胀痛，坠胀感。 腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。 查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。,难复性疝irreducible hernia,疝内容物不能完全回纳入腹腔。 常因疝内容物反复疝
4、出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致； 腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。 症状重:局部沉重下坠感。 腹痛、腹胀、便秘明显。 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 包块不能完全消失，注意鉴别 (淋巴结，子宫圆韧带囊肿)。,滑动性疝,嵌顿性疝incarcerated hernia,腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。 主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠梗阻。 嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝 (瑞契疝Richter) 。 嵌顿的内容物为美克尔憩室，
5、称为里脱(Littre)疝。,嵌顿性疝,肠管壁疝,小肠梗死(大体)疝环狭窄,绞窄性疝strangulated hernia,嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。 两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝。 疼痛剧烈，包块红、肿、发热。 全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。 绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状： 疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳； 疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感； 急性机械性肠梗阻症状。,几种特殊的腹外疝,滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟
6、斜疝中。以腹股沟滑动性疝(Sliding Inguinal Hernia)为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。 Richters疝(肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。 Littre疝(Meckel憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。 aydls疝(逆行性嵌顿疝):是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“”，属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。,诊断(Diagnosis),腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现”。 关键是鉴别疝的性质、种类， 要明确是什么部位的疝？ 可复性？ 难复性？
7、 嵌顿性？ 绞窄性？,病例思考,患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块
8、质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为?,右腹股沟嵌顿性斜疝,腹股沟疝(Inguinal Hernia),根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95。 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。 男女为15:1，右侧比左侧多见。,腹股沟管(Inguinal Canal),位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。 方向:外后上内前下。含精索或圆韧带。 两口四壁: 内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.
9、5cm 外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙 前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌 后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱 上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带,在腹横肌+腹内斜肌弓状缘下缘腹股沟韧带上腹直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。,直疝三角(Hesselbachs Triangle),海氏三角: 外侧边:腹壁下动脉 内侧边:腹直肌外缘 底边:腹股沟韧带,腹股沟斜疝(Indirect Inguinal Hernia),定义: 腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。 发病率最高。男女，右左。 病因: 先天性:右侧多见， 睾丸
10、下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。 后天性:腹股沟区解剖缺陷,睾丸下降,胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝,临床表现和诊断,可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔 腹股沟区肿块，呈梨形 卧隐立现，行走、体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 体检: 外环扩大、咳嗽冲击试验() 内环压迫试验() 、阴囊透光试验() 叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。 听诊可闻及肠鸣音。,临床表现和诊断,难复性斜疝: 不能完全还纳，伴胀痛， 滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。 嵌顿性和绞窄性斜疝: 肿块突然增大伴疼痛 出现肠梗阻症状 体检:肿块发硬，有
11、触痛 绞窄:疝外被盖炎症(红肿)脓毒症,右侧腹股沟斜疝,鉴别诊断,腹股沟直疝(见后) 睾丸鞘膜积液: 精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光() 交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光() 隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如 其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。,精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿,男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹股沟包块不清。人院查体:急性痛苦病容，右腹股沟可见5cm3cm3cm包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾丸可扪及。血常规:WBC10.3109/L，NO.62
12、，L0.38，HB123g/L。B超:右侧阴囊内查见2.5cm无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切口/甲愈合出院。,病例思考,患儿，男6岁， 病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右侧阴囊可复性肿块4年。病史:病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何不适感。检查:T37，P86次/分，BP12/8KPa，发育营养正常，头，面，颈()，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐，
13、未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及，腹水征()，肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一个677cm3小肿块，光滑柔软，无触痛。透光()，平卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲击感。 1.本病诊断及依据 2.如何治疗，手术应选择什么方式?,斜疝治疗(Treatment),非手术治疗 1岁以内婴儿。 年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。 方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。 嵌顿疝手法复位: 嵌顿34小时内，无腹膜刺激征 年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 巨大疝，估计疝环较大。 头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。,手术治疗
14、,可复性疝和难复性疝:择期手术 嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术 禁忌症: 全身情况不能耐受手术 局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口 腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外,手术原则,还纳疝内容，封闭疝环 修复或加强腹壁缺损 有肠管缺血坏死者，行肠切除。 手术成功的关键： 高位结扎 防止血肿，预防感染 避免张力缝合 术后避免腹内压增高。,手术方式,传统疝手术: 单纯疝囊切除高位结扎术。 疝修补术(传统方法)。 疝成形术(腱膜，筋膜)。 无张力疝手术: 无张力疝修补术。 经腹腔镜疝修补术:,传统疝手术,高位结扎: 婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。 疝修补术:以
15、精索为中心“层层上移法”。 加强前壁Fergusons Repair(FR) 加强后壁 Bassinis Reprair(BR) Halsteds Repair(HR) McVays Repair(MR) 疝成形术: 巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。 腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。,疝修补术,FR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。适合儿童、 青少年。 BR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。 HR法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝
16、于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝，不适合儿童及青少年，可影响精索发育。 MR法:精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。,Ferguson法(1893),精索仍在原来位置，缝合提睾肌,将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合,腹外斜肌腱膜重叠缝合,疝囊颈部高位贯穿缝扎,Bassini手术示意图(1884年),疝囊颈部高位贯穿缝扎,提起精索，移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合,Halsted法(1889),提起精索，移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合,将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合,Mc Vay法(1942),联合肌腱耻骨梳韧带缝合法,四种修补方法的区别,: 上下壁在精索前缝合，精索在原位 : 上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下 : 上下壁和前下壁在精索后
