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1、浙江中医药大学附属第一医院 急诊医学科 张卓一,急性胸痛诊断思路,概述,胸痛是一种症状，是常见急症 病因繁多，引起胸痛的疾病有50余种 严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系。,急性胸痛,如何快速、准确诊断是难点和重点 与之相关的致命性疾病包括： 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 等等,急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%,急性胸痛的病因,非心源性胸痛,急性冠脉综合征,夹层或肺栓塞,数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”,急性胸痛,一、急诊常见胸痛的病因,二、发病机制,,L
2、OGO,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,放射性疼痛,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背,,LOGO,三、临床表现,胸壁病变 心血管疾病 呼吸系统疾病 其他,,LOGO,3.1胸壁病变,胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时
3、出现液波感和淤点淤斑。 带状疱疹: 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 肋间神经炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。 非化脓性肋软骨炎（Tietze病）: 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。,,LOGO,3.2心血管疾病,冠心病 心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 用硝酸酯制剂及休息后消失
4、 急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 多无明显诱因，硝酸酯制剂无效,,LOGO,心血管疾病,二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。 主动脉夹层动脉瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强
5、CT可确诊。,,LOGO,心血管疾病,其他 肥厚性心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等； 多在劳累后发生； 心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波； 超声心动图可确诊。 急性心包炎 可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性； 多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂； 体检可发现心包摩擦音。 法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。,,LOGO,3.3呼吸系统疾病,胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 渗
6、出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,,LOGO,呼吸系统疾病,肺栓塞 突然发生呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、休克以及胸骨后疼痛等症状； 胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； 伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。,,LOGO,3.4其他,腹部脏器疾病 溃疡病穿
7、孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征； 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现； 胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别,,LOGO,其他,食管疾病 反流性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。 X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可
8、帮助确诊。 精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续； 常诉心尖部痛； 自感呼吸困难，叹气样呼吸。,,LOGO,四、诊断及鉴别诊断,,LOGO,明确病因,,LOGO,4.1详细询问病史,胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。 胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,,LOGO,详细询
9、问病史,胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,,LOGO,详细询问病史,胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血 既往病史 既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血
10、症、动脉硬化或糖尿病等病史 肺梗死常有心脏病或近期手术史等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,,LOGO,4.2体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉； 一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏； 胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；,,LOGO,体格检查,肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支
11、气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义； 心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断； 腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,,LOGO,4.3辅助检查,X线胸片 心电图 实验室检查 超声检查 其他,,LOGO,辅助检查,X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。 心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。 实验室检
12、查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌钙蛋白等。,,LOGO,辅助检查,超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。 其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。,,LOGO,急性冠状动脉综合征诊治,急性肺血栓栓塞症诊断及治疗,定 义,由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞发生 肺出血或坏 死者,肺动脉原位 血栓形成,肺血栓栓塞,肺梗死,肺动脉血栓形成,概 述基本概念,流行病学情况,2004年总人口为4
13、.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过31.7万例。 其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。 我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。,中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）,流行病学特点,肺栓塞的临床谱很广，从没有或极少的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死。 肺栓塞是一高致残率、高病死率、高误诊率的常见病，已成为严重危害
14、患者健康和生命质量的国际性的重大医疗问题。,中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）,临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率2530； 经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55%,流行病学情况,2008年欧洲指南,2014年欧洲指南,2010年中国专家共识,2015年中国专家共识,PTE的发生机理及危险因素,栓子主要来源于深层静脉血栓。 7590PTE的栓子来源于下肢深层静脉血栓（DVT)，但仅有10的病人可经问病史及检查发现。 有人对83例死于PTE的患者尸检发现83有下肢DVT，但仅有19生前有下肢DVT症状。,PTE的发生机理及危险因素,静脉内血栓形成有 血管内局部损伤 血液淤滞 高凝状态,PTE的发生机理及危险因素,遗传因素： V因子突变、S蛋白缺陷、C蛋白缺陷、 抗纤维 蛋白酶缺乏、抗凝血酶缺乏等。 继发因素：手术、缺少活动、创伤、肿瘤、肥胖、高龄、高血脂、高血压、肾病综合症、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、留置中心静脉导管、SLE、心肺疾病等。,静脉血栓栓塞的易患因素,注：OR= odds ratio，相对危险度,静脉血栓栓塞的易患因素,注：OR= odds ratio，相对危险度,静脉血栓栓塞的易患因素,注：OR= odds ratio，相对危
