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1、手足口病 Hand-Foot-Mouth Disease, HFMD,南京医科大学附属南京儿童医院 感染科 胡 静,内科沙龙,病例1,患儿，男，2岁1月，安徽省和县人，因“皮疹，发热，惊跳，嗜睡2天”于10月22日入院。热峰38.5，嗜睡，惊跳明显，在当地诊所治疗效果欠佳，热不退，惊跳、嗜睡呈加重趋势，并出现双手持物抖动。 查体：T:37.5，P:97次/分，R:26次/分，BP:115/67mmHg，嗜睡，双手及臀部可见散在红色丘疱疹，口腔粘膜及上腭可见疱疹及破溃，咽反射减弱，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音有力，心律不齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动自如，肌力正常，肌张力偏低，双侧膝
2、反射、提睾反射存在，双侧巴氏征：阴性。 实验室检查：血常规：WBC21.41109/L,N83.8%。,抢救经过1,10-23 8:00 患儿精神反应差，心率145次/分，血压148/100mmHg，脱水剂加量，并加米力农强心，丙球激素抗炎治疗，同时转PICU； 10-23 16:30患儿反应极差，逐渐进入昏迷中，心率仍快，肺部听诊右下肺出现细湿罗音，行气管插管机械通气治疗； 10-23 18:00患儿鼻饲回抽出咖啡样液体，予胃肠减压，洗胃，止血对症支持治疗； 10-23 19:00患儿血压下降至86/47mmHg，并以生理盐水扩容，并加用多巴胺5g/kg.min； 10-23 19:40患儿
3、血压降至55/29mmHg，再以生理盐水扩容，并多巴胺加量至10g/kg.min； 10-23 19:45患儿心率下降至80-90次/分，即予以肾上腺素0.3mg静推，并予以胸外心脏按压对症处理，患儿心率一度上升至150次/分，后下降，遂予以肾上腺素0.05g/kg.min维持。之后患儿反复心率下降，肝肾功能持续恶化，经多次心肺复苏； 10-26 06:45呼吸道大量出血，经抢救无效，宣布死亡。,病例2,患儿，女，2岁，盱眙县人，因“皮疹、发热3天，惊跳1天”10月24日入院。热峰39.1，在外院予抗感染、抗病毒、甘露醇脱水治疗2天，患儿出现惊跳，精神反应差伴有呕吐。 查体： T:39.5，P
4、:107次/分，R:30次/分，BP:105/69mmHg ，神志清楚，精神略萎，呼吸平稳，面色正常，双手、足、膝、臀部可见散在红色丘疱疹，口腔粘膜及上腭可见疱疹及破溃，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音有力，律齐，腹软，肝脾肋下未扪及肿大，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，布氏征克氏征：阴性，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：入院血糖：9.8mmol/L；胸片：左下肺小片状高密度影。,抢救经过2,17:00 入院予甘露醇，甘油果糖5ml/kg，速尿脱水利尿。请ICU会诊，未转ICU; 18:55 患儿精神萎靡，肢体抖动频繁，心率快，呼吸快，冷汗，血糖升高，予米乐松冲击减轻脑水肿，静脉丙种球蛋白支持
5、治疗,再请ICU会诊，仍未转； 19:40 患儿咳出粉红色泡沫痰。心电监护示：P 196次/分，R 68次/分，BP91/57mmHg，四肢冰凉，大汗淋漓，咽反射减弱，颈抗，两肺呼吸音粗，两肺可闻及大量细湿啰音，心音尚有力，肌力及肌张力正常。转PICU气管插管机械通气治疗。 21:28 出现心率下降至45次/分，面色青紫，经皮氧饱和度下降，气管插管内可见鲜红色血性液体，紧急予胸外心脏按压，肾上腺素1/2支静推，调整呼吸机参数PEEP由8cmH2O调至13cmH2O,患儿无心跳，又予肾上腺素原液1支气管内滴入及肾上腺素原液1/2支静推后，患儿仍无心跳，予电除颤一次，患儿仍未恢复心跳，继续胸外心脏
6、按压，再次电除颤一次，及肾上腺素原液1/2静推后，患儿仍无心跳，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一条直线； 22:00宣布死亡，总共抢救历时33分钟，入院仅6小时。,病例3,患儿，男，8月23天，浦口人，因“皮疹10天，反应差3天，加重伴发热1天”入院。热峰38.8，精神差进行性加重。 入院查体：T：38.8，神志欠清，嗜睡状态，精神差，对刺激反应差，呼吸尚平稳，面色正常，双手、足、膝盖、臀部可见散在红色细小斑丘疹，部分已结痂，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，咽红，口腔粘膜及上腭未见明显疱疹及破溃，咽反射减弱，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，HR：142次/分，心音有力，腹软，肝脾肋下未扪及肿
7、大，肌力及肌张力正常。布氏征克氏征：阴性，双侧巴氏征、欧本汉姆征阳性。 辅助检查：入院随机血糖：5.1mmol/L。,抢救经过3,17:30 入院后予抗感染，抗病毒，营养支持治疗，甘露醇、甘油果糖5ml/kg Q6h交替脱水降颅压，米乐松2mg/kg抗炎减轻脑水肿，丙球1g/kg冲击，速尿利尿; 18:00 P:157次/分，R:60次/分，BP:125/77mmHg ，米力农0.25ug/kg.min;请ICU会诊，未转ICU; 22:00 心率、血压仍快,米力农调至0.5ug/kg.min;再请ICU会诊，仍未转ICU; 05:50 纳奶后出现呕吐一次，非喷射性，为胃内容物，SpO2下降，
8、80%左右。予吸痰一次，SpO2上升至100%； 07:00 出现呕吐一次，少许咖啡色样液体，SpO2 78%，立即予吸痰，吸出少许咖啡色样液体，心电监护R 15次/分，HR 210次/分，BP 140/80mmHg予皮囊加压给氧，气管插管，SpO2 80%左右; 07:15 患儿带气管插管入PICU,患儿面色青紫，无自主呼吸，心率骤降，四肢凉，双瞳孔直径4mm，对光反射消失，立即予以胸外按压，皮囊加压给氧，肾上腺素0.5mg静推，纳洛酮0.4mg静推，患儿仍无自主心率，予以肾上腺素气管内滴入，反复予以肾上腺素0.3mg静推，继续皮囊加压给氧，胸外按压，抢救无效，患儿心率不恢复，双瞳孔散大，对
9、光反射消失; 08:53 宣布死亡。,案例4,患儿，男，1岁5月，安徽省临泉人，因“发热伴惊跳4天，间断抽搐1天”入院。热峰39度，伴有呕吐，呈喷射性，抽搐表现为双眼上翻，大汗，四肢抖动，间歇发作5次，每次1分钟，间歇期神志尚清，遂转我院治疗，入我院抢救室时患儿面色发绀，双眼上翻，心率下降，给予肾上腺素，纳洛酮治疗，患儿心率恢复，气管插管后送入PICU。 入院查体：T40，P173次/分，R30次/分，BP119/72mmHg，神志不清，反应差，皮囊加压给氧，面色苍，口唇微绀，双足及肛周散在红色疱疹，前囟已闭，颈软，双瞳等大等圆，2mm，对光反射迟钝，咽红，两肺呼吸音粗，心音稍钝，未及杂音，腹
10、软，肝脾未及肿大，四肢肌张力偏低，肢端凉。 入PICU两小时后，呼吸道出血，抢救无效死亡。,手足口病历史,1957年新西兰首次报导， 1958年分离出柯萨奇病毒， 1959年提出HFMD 命名。 1972年EV 71在美国被首次确认。 1981年上海首次报道本病，此后10几个省份均有本病报道 。 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理,近年我国手足口病发病及死亡情况,我院收治情况,我国手足口病的应对,2008年4月30日肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）。 2008年5月2日，手足口病纳入丙类传染病管理。 2008年11月19日手足口病诊疗指南（2008年版）。 201
11、0年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年版）。 2011年4月29日卫生部发布肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版 ）,可怕的手足口病？！,老病新发，死残惊人 变化神速，非病乃妖 机制两论，疫苗无效,手足口病的定义,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜脑炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,
12、肠道病毒,手足口病的病原 柯萨奇病毒A组16、4、5、9、10型 柯萨奇病毒B组2、5型 肠道EV71病毒 疱疹性咽峡炎的病原 柯萨奇病毒A组110、16、22型 柯萨奇病毒B组1-5型 埃可病毒6、9、16、17、25、30型,肠道病毒的特性,50 紫外线及干燥 氧化剂、甲醛、碘酒 4 可存活1年， -20 可长期保存 病毒适合在湿、热的环境下生存与传播。 乙醚 来苏尔 75%酒精,迅速灭活,不能灭活,流行病学特征,传染源 传播途径 易感人群 流行特征,传染源,病人是本病的主要传染源。 患者、隐性感染者和无症状带毒者均有传染性。 病人咽部排毒1-2周，粪便排毒2-8周。 潜伏期：2-10天；
13、 隔离期：2周。,传播途径,通过人群间的密切接触进行传播 空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒 日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播 水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染 医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播,易感人群,普遍易感,隐性感染与显性感染之比为1001，受感染后可获得免疫力（持续时间不明确） 成人多通过隐性感染获得抗体 患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%95%,流行特征,地区分布：极为广泛，无严格地区性； 季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，春、夏、秋季多见； 流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染。,发
14、病机制,血性泡沫痰,呼吸浅促、呼吸困难,皮肤花纹、四肢发凉,心率增快、血压升高,口腔疱疹皮疹发热,精神差嗜睡 易惊,EV71 引发神经系统并发症的机制,1. 诱发机体细胞免疫发生改变，如T 淋巴细胞数量显著下降，刺激患者致炎细胞因子水平的提高。 2诱发神经细胞凋亡。 3. 通过受体-病毒抗原结合方式，感染宿主神经细胞，继而致神经细胞病变受损。,EV71感染第1期 （手足口出疹期普通型 ）,潜伏期2-10d，短约12-24h。 前驱症状为口痛、厌食、拒吃及发热（热程较短1-5天，多数2-3天）。 在口腔出现水疱疹或溃疡。,EV71感染第1期,皮肤先出现丘疹或斑丘疹，后转为呈卵圆形周围绕以红晕小而
15、清晰的水疱，2-3d后吸收，4-7d后消退。 皮疹常发生在手指和足趾背、侧面，特别在指甲周围，但也有波及手指屈面和掌趾，是本病的特征。 在婴儿好发于臀部，罕见有肘部、膝部。 本病皮疹通常不痛、不痒、不结痂、不留疤；,EV71感染第2期 （神经系统受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征： 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁， 肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等， 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变， 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,多
16、发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。 心率、呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹、四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞（WBC）升高 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现并正确治疗，是降低病死率的关键。,EV71感染第3期 （心肺功能衰竭前期）,病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓） 呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,EV71感染第4期 （心肺功能衰竭期）,EV71感染第5期 （恢复期）,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系
