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1、内分泌病人手术的麻醉 Anesthesia for Patients with Endocrine Disease,宁夏医科大学麻醉学教研室 高玉华,前言,甲状腺功能亢进 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 糖尿病,其它 原发性醛固酮增多症 甲状腺功能低下 甲状旁腺功能亢进,掌握：1甲状腺功能亢进手术的麻醉 2 糖尿病病人的手术麻醉 熟悉：1 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 2 皮质醇增多症手术的麻醉 了解：1 其它内分泌病人的麻醉,目的与要求,甲状腺功能亢进手术的麻醉 (Anesthesia for Patients with Hyperthyroidism),原因：免疫调节异常，合成并分泌过多的甲状腺素
2、而发病 总患病率约为3. 0% ；女性为4. 1% ,男性为1. 6% ; 各年龄均可发病,以2040岁为多 绝大多数（99）的甲亢患者都是突眼性甲状腺肿（Graves病）、功能性多结节性甲状腺肿、功能性腺瘤中的一种发展而成, Graves病是最常见的病因,病理生理,1.大量甲状腺激素释放至循环血中 服用大量甲状腺激素 甲状腺手术 不适当的停用碘剂以及放射性碘治疗,病理生理,2.血中游离甲状腺激素增加 感染 甲状腺以外其他部位的手术等应激 3.机体对甲状腺激素反应的改变 甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力减低,病理生理,4.肾上腺素能的活力增加 患者血中甲状腺激素增多，使
3、儿茶酚胺的作用增强，脂肪分解加重，致甲亢危象产热过多,临床特征,甲状腺肿大； 性情急躁、容易激动、失眠，两手颤 抖； 怕热，多汗； 食欲亢进，体重减轻； 心悸、脉快有力、脉压增大。 甲亢性心脏病 12%-22%,术前评估 1.手术时机要求： 临床症状消失 体重增加 心率维持正常 甲状腺激素正常,麻醉前用药,镇静药、阿片类药：维持中等镇静，避免呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿或已有气管移位及压迫症状的病人。 抗胆碱类药：东莨菪碱，常用于气管内麻醉。避免阿托品或对交感神经系统有兴奋的药物，以免诱发甲状腺危象。新药长托宁（盐酸戊己奎醚）不增快心率，可用于甲亢。,麻醉方法,术前准备较好，甲状腺功能控制基本
4、正常，腺体组织不过度增大的病人常用全身麻醉。也可用颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。 特殊病人（甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫者、甲亢症状控制不满意者），最好采用气管内全身麻醉，以防不测。,并发症,甲状腺危象 呼吸道梗阻 双侧喉返神经麻痹 低钙抽搐,意外及并发症-甲亢危象 （Thyroid crisis）,根本原因：术前准备不充分 诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。 症状：高代谢状态-高热；多数病人以心血管症状为主；常伴有呕吐腹泻；晚期出现昏迷，虚脱，心衰、肺水肿、电解质紊乱。严重者迅速衰竭死亡。,意外及并发症-甲亢危象 （Thyroid crisis）,典型症状 (1
5、)高热：体温急骤升高，高热常在39以上大汗淋漓，皮肤潮红，继而皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现，使用一般解热措施无效。 (2)心血管系统：脉压差明显增大心率显著增快，超过160次/min。患者易出现各种快速心律失常，以期前收缩及心房颤动最为多见,意外及并发症-甲亢危象 （Thyroid crisis）,典型症状 (3)消化系统：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。有些老年人以消化系症状为突出表现。 (4)中枢神经系统: 精神神经障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡，最后陷入昏迷。,意外及并发症-甲亢危象 （Thyroid crisis）,先兆危象 体温在3839之间 心率在12015
6、9次/min，也可有心律不齐 食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗 焦虑、烦躁不安，危象预感,危象死亡率高，常死于心脏衰竭、休克,甲亢危象的治疗,1、静脉滴注 2、对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、降压药物、-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。 肾上腺皮质激素 丹曲林（dantrolene),甲亢危象的治疗,全身支持疗法 治疗诱发因素 退热镇静 肾上腺皮质激素应用 防止并发症及监护重要脏器功能 抑制甲状腺素生物合成,甲亢危象的治疗,(1)全身支持疗法： 静脉输液保证水解质和酸碱平衡。 有心力衰竭时需注意补液速度、补钠量及应用强心剂 肝功能受损及黄疸时应用保肝药给氧， 必要时进行辅助呼吸,甲
7、亢危象的治疗,(2)积极治疗诱发因素 有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防二重感染 (3)退热镇静 积极物理降温:如冰袋、酒精擦浴 不宜用水杨酸类退热剂降温 镇静：安定、非那根 丹曲林（dantrolene) 。,致游离甲状腺激素浓度升高,甲亢危象的治疗,(4)肾上腺皮质激素的应用 氢化可的松100300mg 地塞米松1530mg，溶于5%葡萄糖盐水或10%葡萄糖液1000ml中静脉滴注。,抑制周围组织将T4转化为T3，抗高热抗毒素反映、抗休克等作用,甲亢危象的治疗,(5)积极防止并发症及监护重要脏器功能 抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症，并予积极处
8、理 (6)抑制甲状腺素生成释放 甲巯咪唑，剂量20mg，3次/d口服 丙硫氧嘧啶200mg，3次/d口服 碘化钠液：每天用量为38ml，最大10ml。,(7)其它治疗 -肾上腺素能阻断药 兴奋、多汗、发热、心率增快等均有改善,抑制甲状腺激素对交感神经的作用,意外及并发症-出血,原因：甲状腺组织血运丰富 术后早期创口出血严重并发症。因张力巨大的血肿压迫，导致病人窒息死亡。 防治：术中注意手术操作，避免损伤血管。术后如果发现伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血，必要时气管插管。,意外及并发症-呼吸道梗阻（Respiratory tract obstruction）,1
9、、气管软化（体征、X线） 2、喉返神经麻痹与损伤 3、喉水肿 4、体位不当 5、麻醉诱导后 6、术后出血，血肿压迫,嗜铬细胞瘤切除术的麻醉 （Anesthesia for patients with Hypercortisolism）,嗜铬细胞瘤占高血压病因的0.51%，90%以上的患者可经手术治愈。 肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压 青壮年，高发年龄为3050岁,机制,大量的儿茶酚胺释放入血,临床表现,心血管系统 心率加快，血压阵发性急骤升高，收缩压可达26.6kPA（200mmHg）以上，舒张压也明显升高。心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出
10、血或肺水肿等高血压危象。 发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发。,临床表现,代谢紊乱 儿茶酚胺刺激胰岛-受体，使胰岛素分泌下降，因而血糖升高或糖耐量下降。 促进垂体TSH及ACTH的分泌增加，使甲状腺 素及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢 增高，血糖升高 少数患者可出现低血钾。,临床表现,消化系统 儿茶酚胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可 起便秘，甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿 酚胺可使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞 动脉内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿 孔。,隐匿病人 70%的嗜铬细胞瘤生前并无症状 特点： (1)体温突然升高， 可达40以上； (2)原因不明的高血压
11、，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等； (3)当处理不及时则出现外周循环衰竭表现，皮肤冷汗、紫绀等， 预示着后果严重； (4)死亡前多表现为低血压。,并发症,1.心血管并发症 儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。 2.脑血管并发症 脑卒中、暂时性脑缺血发作（TIA）、 血压脑病、精神失常 3.其他： 糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症,术前准备： 目的：围手术期循环功能的稳定 药物：-受体阻滞药酚苄明 -受体阻滞药 血容量的补充,麻醉前治疗,肾上腺素能受体阻滞剂 酚苄明（phenoybenzamine），剂量10 20mg，每日23次，用26周 肾上腺素能受体阻滞剂 心得安10mg，每日23次，
12、术前服1周左右 可防止手术中出现心动过速和心律紊乱 氢化可的松（100mg静脉每日2次给予），避免糖皮质激素不足,麻醉管理 原则：保持循环稳定、避免缺氧和二氧化碳蓄积 高血压危象 并发症 严重低血压 低血糖,麻醉方法和药物选择满足条件,对心泵效能应无明显的抑制作用； 不增加交感兴奋性； 术中有利控制血压； 肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。 目前仍多主张采用全身麻醉,并发症高血压危象,定义：250mmHg,持续1min 术前-用药不适当 麻醉诱导期- 各种操作 病因 手术期-术者操作 严重缺氧或有CO2蓄积,并发症高血压危象,处理： 1.监测 血压、脉博、心电图 2.血压升高超过原水平的1
13、/3或达到200mmHg时， 排除诱发因素 -受体阻滞药酚妥拉明 降压措施 -受体阻滞药,超过原血压水平的20%时，即应立即开始降压,阵发性高血压：苄胺唑啉15mg直接推注或硝普钠滴注（每小时24g/kg） 快速心律紊乱：心得安0.52mg IV 室性异位节律:利多卡因50100mg静脉快速推注，继而24mg/min静脉滴注。,并发症低血压,肿瘤切除后的低血压 原因： 儿茶酚胺的分泌迅速降低 血容量不足 麻醉的影响，心功能代偿不全，和-受体阻滞药,处理 术中逾量补液 输血:肿瘤切除前应输血5001000ml 药物 去甲肾上腺素412mg/L（或静脉泵注） 氢化可的松100mg静脉给予（对去甲肾
14、上 腺素反应差）,并发症低血糖,肿瘤切除以后的低血糖 原因：肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之下降 胰岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休克 多发生在术后数小时内,临床表现： 清醒病人，病人大汗、心慌、低血压 全麻期，则主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝 处理： 凡疑虑有低血糖发生时 应立即行快速血糖测定,对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必需使用胰岛 素时，在围术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。,虽属少见病，但麻醉风险很大,麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的麻醉方式并非重要影响因素,麻醉
15、后处理 严重并发症如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常 密切观察循环动力学的变化血压、心律、心率、中心静脉压,皮质醇增多症手术的麻醉 （Anesthesia for patients with Hypercortisolism）,概述 皮质醇由肾上腺皮质束状层产生。 过多Cushing 综合症 过少Addison病,病因 双侧肾上腺皮质增生，2/3 肾上腺腺瘤，1/4,临床特点 青壮年期发病，女性病人多见 向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多血质、唑疮及腹部皮肤紫纹 高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力,麻醉前准备,全身性准备 术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。 纠正低血钾补钾，必要时使
16、用安体舒通； 控制血糖控制饮食，必要时使用胰岛素。 促进蛋白质的合成 丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙 高血糖：饮食、药物、胰岛素治疗 合并高血压者控制血压相对正常； 控制感染。,(2)皮质功能低下或危象 术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素 （术前氢化可的松100mg iv ）,(3)麻醉药物耐受性较差 麻醉前用药一般仅及正常人的1/3-1/2,麻醉管理,GA EA,EA+GA 均可选择 1.GA 优点：呼吸道通畅，循环稳定 适应症：小儿，不合作的成人。 缺点：肥胖困难气道，诱导期呕吐，恢复期气道 梗阻，肺部感染 药物：乙托咪酯慎用,麻醉管理,2.EA 优点：方法简单，病人恢复快 缺点：穿刺困难 麻醉平面控制困难 手术造成胸膜损伤气胸 禁忌症：伴精神症状者，穿刺部位感染 伴心血管疾病，呼吸功能低下,注意： 术中低血压的治疗 各种操作避免损伤血管 肢体保护 无
