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1、,痛风与高尿酸血症的管理,成都军区总医院内分泌科 艾智华,高尿酸血症与痛风,高尿酸血症(HUA)的诊断标准： 无论男女，空腹血尿酸水平416 umol/L（7mg/dl）。,痛风 （gout）是一种单钠尿酸盐 （monosodium urate，MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病。,血尿酸的正常水平 正常嘌呤饮食状态，男 3.57mg/dl，女 2.56mg/dl。(416/357umol/L) 1mg/dl=59.45umol/L。,相关指南与共识,原发性痛风诊断和治疗指南（风湿病学分会，2011年） 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共
2、识（中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会循证医学专业委员会，2010年 ） 2007欧洲抗风湿联盟（EULAR）-痛风治疗12项建议 2011Recommendations for the Diagnosis and Management of Gout and Hyperuricemia （ACR，American Society of Clinical Rheumatologists）,病例资料病史,肖，男性，42岁，司机 汉族，四川广汉市向阳镇高寿村6组 入院时间：2012-05-12 主诉：发现血尿酸升高15年，反复关节肿痛10年，手指破溃1周,现病史：患者15年前查体时发现血
3、尿酸增高，没有重视和治疗。10年前开始反复出现双足第一跖趾关节红肿、疼痛、活动障碍，常于受凉后、潮湿天气、劳累后出现，每年发作两三次，在诊所经“消炎、止痛”等治疗后可缓解，具体药物不详。近4年患者症状逐渐加重，逐渐累及整个足部、双侧踝关节、膝关节、手指关节、肘关节等，发作频率逐渐增加，每月发作24次，甚至无明显间歇，并逐渐在上述部位出现多个大小不等的白色结节，期间患者常自行挤破结节部位，反复给予“抗炎、止痛、中药”等治疗，上述症状反复发作并逐渐加重。近1年患者无明显诱因出现口干、多饮，每天喝水3000ml，夜尿增加，23次/晚。10余天前患者右手中指出现红肿、疼痛，1周前出现破溃，流出脓性分泌
4、物及白色糊状物，伴恶臭味，双腕关节、足背部红肿疼痛，于当地县医院住院治疗，症状无明显缓解，并出现寒颤、发热，最高体温40 ，期间发现血糖高，为进一步治疗入院。患者病后食欲较好，体重增加约5Kg。,体格检查（1）,轮椅推入病房 血压111/70mmHg，心率92次/分，体温38.3 贫血貌，满月脸，水牛背，四肢相对瘦小，呈向心性肥胖 心肺腹检查未见明显异常,体格检查（2）,右手中指红肿，皮温高，触痛，近端指关节可见约11.5cm痛风石，右手中指背面可见2处破溃口，掌面于掌指关节处及近端关节处见2处破溃口，以上破溃口均有脓性分泌物流出，伴恶臭。 双手多个掌指关节、双腕关节、双肘关节、双膝关节于关节
5、处可见12个大小不等痛风石；双足红肿，以双足背、右侧足跟明显，伴疼痛。双侧足背第一跖趾关节，可见多个大小不等痛风石，其中左足第一跖趾关节，表面破溃、结痂。,辅助检查（1）,血常规,血生化,辅助检查（2）,尿检查,粪便常规,辅助检查（3）,其他,诊 断,慢性痛风石病变期的表现,痛风石表现为皮下隆起的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈 皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存，临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。慢性期也可有急性发作,慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管间质性肾炎 尿酸性尿路结石：可出现于痛风关节炎发生之前 急性尿酸性肾病：血、
6、尿中尿酸急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭。原发性痛风中少见，多由恶性肿瘤及其放射治疗、化学治疗(即肿瘤溶解综合征)等继发原因引起,痛风石与慢性痛风石性关节炎,肾脏病变,诊 断,痛风（慢性痛风石病变期） 慢性尿酸盐肾病 双侧尿路结石 脓毒血症 右中指痛风石伴感染 慢性肾功能衰竭（失代偿期） 糖尿病（类固醇性？） 消化道出血（消化性溃疡？）,痛风在其中扮演的角色？,主要治疗措施,抗感染： 1. 美平（美罗培南0.5g bid）稳可信（万古霉素1g qd）大扶康（氟康唑 100mg qd） 2. 创面处理：清创,降血糖： 胰岛素,
7、慢性肾功能衰竭的治疗： 1. 低蛋白饮食 2. 肾衰宁胶囊,贫血： 1. 输血1单位 2. 质子泵抑制剂：耐信40mg iv qd,治疗5天,存在问题： 反复寒颤、高热（40 ） 掌指关节、双腕关节、足背部多个关节红肿疼痛，迁移发作,对 策,急性痛风性关节炎的治疗药物,秋水仙碱：急性发作的传统药，首剂1mg，以后每12h 0.5mg，24h总量不超过6mg。不良反应较多，低剂量(0.5mg每日2次)对部分患者有效，但起效较慢，在开始用药第1天，可合用NSAIDs,糖皮质激素：疗效明显。通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。可使用中小剂量口服、肌肉注射、静脉注射，如口服泼尼松20
8、30 mg/d。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs,NSAIDs：不良反应：胃肠道症状，可能加重肾功能不全、影响血小板功能，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性COX-2抑制剂胃肠道反应少,急性期药物的选择,糖皮质激素的全身应用 不能耐受NSAIDs、秋水仙碱 肾功能不全者 多关节或严重的急性发作,口服秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素可作为急性痛风患者的一线治疗。选择取决于患者和医生的偏好、合并症的考虑（特别是CKD和GI疾病史）。（1C）推荐力度：97（95%的可信区间96-98）,大剂量秋水仙碱会带来副作用，而低剂量秋水仙碱（如0.5mg,每日
9、3次）足可控制某些急性痛风。推荐力度：83（95%的可信区间74-92）,关节内穿刺和注射长效激素对治疗急性痛风有效和安全。推荐力度：80（95%的可信区间73-87）,治疗方案,制动 碱化尿液：碳酸氢钠0.6 tid （6.2 6.5） 糖皮质激素：地塞米松7.5mg VD 逐渐减量，口服强的松20mg/d，10mg/d，5mg/d，2.5mg/d 秋水仙碱 0.5mg bid 创面处理：自体富血小板凝胶,为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs,启 示,启示和教训,病程发展：无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风,单纯止痛治疗，缺乏综合管理,治疗不规范，药物
10、的滥用,无症状性高尿酸血症,无症状性高尿酸血症（HUA）,高尿酸血症(HUA)的诊断标准： 正常嘌呤饮食状态下， 无论男女，空腹血尿酸水平416 umol/L（7mg/dl） 没有发作痛风的高尿酸血症称为无症状高尿酸血症 代谢综合征患者中70%同时合并HUA ，代谢综合征之父Reaven教授提出将HUA纳入代谢综合征 HUA患者中约80%合并高血压 50%70%合并超重或肥胖 67%以上合并高脂血症,无症状性高尿酸血症（HUA）的管理,患者教育和良好生活方式【肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分】。推荐力度：95（95%的可信区间91-99）,应重视合并的疾病和发病相
11、关的危险因素如高血脂、肥胖和吸烟，并作为痛风管理的重要部分。推荐力度：91（95%的可信区间86-97）,中国无症状高尿酸血症诊治建议,（1）HUA治疗目标值：血尿酸357 mmol/L（6mg/dl） （2）体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA （3）所有无症状HUA 患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物 （4）无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时 （包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA ，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗 （5）积
12、极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素,无症状高尿酸血症诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征 心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,急性痛风性关节炎,ACR急性痛风关节炎标准,1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3. 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 （1）急性关节炎发作1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血
13、症 （10）不对称关节内肿胀（X线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,尽管只有在关节滑液或痛风石抽吸中证实有MSU结晶，才能明确诊断痛风；但是在典型痛风病变患者，单纯的临床诊断也是合理准确的（1B）。推荐力度：90（95%的可信区间89-91）,急性痛风性关节炎的治疗,应及早、足量使用非甾体抗炎药(NSAIDs) 、秋水仙碱、糖皮质激素，见效后逐渐减停 急性发作期不开始进行降尿酸治疗 已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。,慢性痛风石病变期和间歇期,痛风性关节炎（慢性期和间歇期）,降尿酸药物
14、使用指征：急性痛风复发大于2次/年、多关节受累、出现痛风石、慢性痛风石性关节炎或关节影像学改变、尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石,降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平远远低于尿酸单钠的饱和点，小于360 mol/l （或 6 mg/dl）。 推荐力度：91（95%的可信区间86-96）,急性痛风反复发作、关节病、痛风石或有放射线改变的痛风患者应行降尿酸治疗。推荐力度：97（95%的可信区间95-99）,抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作平息4周后，从小剂量开始，逐渐加量。根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持,在使用降尿酸治疗的第一
15、个月可用秋水仙碱(0.5 -1 mg/d)和/或非甾类抗炎药来预防急性痛风的发作。推荐力度：90（95%的可信区间86-95）,抑制尿酸生成药,抑制黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XO），降低血尿酸水平。用于尿酸产生过多型，或不宜使用促尿酸排泄药者。 别嘌醇：初始剂量100mg/d，日最大剂量600mg（日剂量在300mg以内，可1次服）。 不良反应： 胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制。 偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。 对皮疹等轻微反应者考虑住院进行脱敏治疗，不能用于严重反应者。 部分患者在长期用药后产生耐药性。,黄
16、嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇和非布索坦）是最终达到血尿酸水平小于6mg/dl目标的首选药物。剂量滴定可以兼顾安全和将诱发急性发作的机会减少到最低。应监测SUA水平来确定这一目标的实现和保持。（1C） 推荐力度：95（95%的可信区间94-96）,促尿酸排泄药,抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄。用于尿酸排泄减少型，以及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者，急性尿酸性肾病禁用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。 丙磺舒（probenecid）：对磺胺过敏者禁用。 苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：主要不良反应有胃肠道症状、皮疹、粒细胞减少、偶见肾毒性反应。本品有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。 苯溴马隆（benzbromarone）：初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。本品可用于轻、中度肾功
