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1、结肠镜检查的质量控制,提纲,提纲,质量控制的重要性,大肠癌发病率增加 大肠病变漏诊率高 肠镜检查对象年龄 随访间期癌的问题 内镜质量提高 无痛内镜广泛开展 信息化和电子化的普及 内镜治疗技术进步 病人的医学和法律知识提高,大肠癌发病率增加,早期大肠癌及癌前病变的筛查,目标人群：50-74岁,消化病学分会。中华消化内镜杂志，2012,2（29）：61-64.,风险与痛苦,Burke CA, Gastrointest Endosc. 2007 Sep;66(3):565-73.,患者的顾虑,提纲,大肠镜质量控制项目,提纲,报告规范,曾行结肠镜的次数 最近一次肠镜检查的情况 最近一次息肉切除至今的时
2、间,肠道准备方法 患者耐受肠道准备情况 可见肠粘膜程度,检查完成程度（若未完成，记录原因） 进镜时间 退镜时间,每个病变的位置、大小、形态学（Paris分类）、腺管类型（Kudo分类）、内镜诊断、相应处理、设备参数、是否成功、有无并发症、组织学诊断,提纲,肠道准备的重要性,肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学( 如肠道CT 等) 检查前。 结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。 盲肠插管率和息肉检出率是结肠镜的两个关键指标，均与清肠质量有关。,消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70
3、. Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150,肠道准备的重要性,肠道准备不充分比例（%）,肠道准备不充分的比例20%30%,Harewood GC，Gastrointest Endosc，2003，58（1）：76-79 Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150 Liu X，et alGut，2014，63（1）：125-
4、130,肠道准备的重要性,结肠镜操作时间（分钟）,P0.001,肠道准备不充分导致操作时间增加,结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关，具有统计学意义（P均0.001）,P0.001,P0.001,n=3,445,n=730,n=360,Froehlich F，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,肠道准备的重要性,David A. Johnson,et al. Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):903-24.,ECCO （欧洲克罗恩病和结肠炎组织） 2013年 欧洲IBD
5、内镜循证共识,肠道准备的重要性,Vito Annesea,et al. J Crohns Colitis. 2013 Dec 15;7(12):982-1018. David A. Johnson,et al. Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):903-24.,中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）,肠道清洁剂特点比较,重度炎症性肠病 或中毒性巨结肠,口服肠道清洁剂绝对禁忌症,消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。,LOREM,肝硬化首选PEG,充血性心力衰竭患者 建议使用PEG制剂， 禁止使用磷酸钠盐,肾移植受者 不应选择
6、磷酸钠盐,腹膜透析患者 建议使用PEG制剂,血液透析患者建议 使用PEG或镁盐,慢性肾脏疾病 建议使用PEG制剂,口服肠道清洁剂相对禁忌症,消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。,口服肠道清洁剂与某些特定药物,消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。,结肠镜检查前一天低纤维饮食 ?,1- 两项关于肠道准备质量的研究 低纤维饮食 普通饮食 2- 两项关于患者耐受性的随机研究： 低纤维饮食 流质饮食 3- 如果肠道准备效果欠佳时，低纤维饮食就显得更为重要,Wu K-L, Dis Colon Rectum 2011; 54:10711
7、2. Adams WJ, Dis Colon Rectum 1994; 37: 229233. Soweid AM, Endoscopy 2010; 42: 633638. Park DI, J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 988991.,结肠镜检查前一天低纤维饮食 ?,消化内镜学分会 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）,推荐肠镜检查前1天低纤维饮食 (弱推荐，证据质量中等),我国目前肠道准备方案,在内镜检查前4 6 h，服用PEG 等渗溶液2 3 L，每10 min 服用250 mL，2 h 内服完。,对于无法耐受一次性大剂量PEG 清肠的患者，可考
8、虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1 d 晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4 6 h 服用,消化内镜学分会 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）,欧洲推荐肠道准备方案,2013欧洲内镜指南：推荐4L PEG电解质溶液分次方案 （或下午行结肠镜检查者当天方案）为常规肠道准备,The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution (or a sameday regimen in the case of afternoon colonoscopy) for routine bowel preparation.,Hassan C，e
9、t al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150,美国推荐肠道准备方案,A split-dose regimen of 4LPEG-ELS provides high-quality bowel cleansing(Strong recommendation, high-quality evidence ).,4L PEG电解质溶液分次方案提供高质量清肠 （强烈推荐，高质量证据）,Johnson DA，et alAm J Gastroenterol，2014，109（10）：1528-
10、1545.,4升PEG电解质分次服用：高质量肠道清洁,各肠道准备质量患者比例（%）,肠道准备质量,Oh CH，et alDig Dis Sci. 2015 Aug;60(8):2294-303.,一项2011年6月2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4L PEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备，使用Aronchick量表评估肠道准备质量，评为充分（优/良）、一般、差。,清肠满意患者，其肠道准备最后一次给药与结肠镜检查开始的时间间隔较短 患者肠道准备结束后等待结肠镜检查的时间
11、每增加1小时，右侧结肠清肠效果达到好/极好的机会则降低达10% 美国麻醉医师协会推荐进行镇静或麻醉前禁水至少2小时,Ref:Hassan C，et alEndoscopy，2013，45（2）：142-150,应尽量缩短肠道准备最后一次给药与结肠镜检查之间的间隔时间，不应超过4小时。,结肠镜检查的时间,2013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南,30,结肠镜检查的时间,消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70.,肠道准备差的风险因素,男性 糖尿病 慢性便秘 泻药摄入不足 服药操作时间超过 12 小时 门诊和住院患者之间无差别 Rotondano G ,Dig Liv
12、er Dis. 2015 Aug;47(8):669-74.,ASA 评分 使用三环类抗抑郁药物和阿片类药物 糖尿病 慢性便秘 既往有腹部或盆腔手术史 既往有肠道准备不佳历史 住院患者 Dick VK ,et al,Gastrointest Endosc. 2015 Mar;81(3):665-72.,不同患者需要不同的肠道准备方案,加强预评估,便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠补救 分次服用聚乙二醇制剂 2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等） 联合使用促胃肠动力药 饮食控制、清洁灌肠,消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。,32%57%的患者在结
13、肠镜检查中会有气泡和泡沫。推荐西甲硅油用于肠道准备。西甲硅油可以降低气泡表面张力，廉价，安全，不吸收入血1。,西甲硅油能够减少泡沫，提高患者耐受度，提高内镜检查效率2。,西甲硅油是欧美指南唯一推荐的消泡剂,欧州指南,2013 Endscopy,美国指南,2006 Surg endosc,Hassan C, et al. Endoscopy. 2013, 45: 142-150. Hawes RH, et al. Gastrointestinal endoscopy. 2006, 63(7): 894-906.,肠道准备质量评估量表,根据是否需要冲洗和抽吸进行评估，按 清洁最差分为5级(04分)
14、，分数越低表明肠道准备越好,在进行冲洗和抽吸操作之后进行评估，按最差清洁分为4级(03分)，分数越高表明肠道准备越好,3 分（ excellent）,2 分（good）,1 分（fair）,0 分（ poor）,波士顿量表（ BBPS 量表）,全段肠黏膜可见度好，无任何影响观察的杂质存在,少量着色、粪渣和/ 或不透明液体，肠黏膜细节显示清楚,部分黏膜因着色、粪渣和/ 或不透明液体的存在而显示不佳,局部肠道准备不良，固体粪便大量残留导致肠黏膜不可见,波士顿量表简单可靠的肠道准备质量评估方法,BBPS是评价肠道清洁程度的有效、可靠工具，各段分数代表了各段肠道准备的程度，可通过简短的教学视频学习1
15、肠镜检查中，BBPS分数较高的息肉检出率更高2 肠道准备欠佳者需要适当地缩短结直肠癌筛查间隔3： BBPS总分2：1年 BBPS总分6或各段分数2：10年,2. Kim EJ et al. Saudi J Gastroenterol. 2014;20(4):219-24.,1. Calderwood AH et al. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):686-92.,3. Calderwood AH et al. Gastrointest Endosc. 2014;80(2):269-76.,提纲,我们关注 腺瘤检出率 （Adenoma Detection Ra
16、te，ADR）,德国十年腺瘤检出率,总体上，2012年度 ADR 男性：31.3% 女性：20.1%,统计2002年至2012年十年共 4.4million次结肠镜的每年的 腺瘤检出率（ADR）,检出率（%）,P0.001,P0.001,P=0.032,4L分次服用PEG电解质：腺瘤和进展期肿瘤检出率高,Oh CH et al. Dig Dis Sci. 2015;60(8):2294-303.,一项2011年6月2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4L PEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备。多因素Logistic回归分析显示，与肠道准备充分相比，肠道准备质量差与息肉
