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1、运动神经元病的特征表现,傅健,运动神经元病的概念,运动神经元病(MND)/ 肌萎缩侧索硬化症 (ALS) 进展性:3-5年 隐袭性:通常无明显诱因 选择性:运动系统,累及上下运动神经元 致死性:尚无有效的治疗手段,发病率1.5/10万,患病率4-6/10万 欧洲2.16/10万人年(2009) 男女比例3:2(有些资料中为2:1) 男性3/10万人年 女性2.4/10万人年(2007) 起病年龄平均55岁,病程通常3-5年。平均存活3.5年,5年后20%存活 (老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活) 好发年龄 : 58-63岁 散发性 47-52岁 家族性 (2009),流行病学,临床类型 肌
2、萎缩侧索硬化症(ALS)-最常见 进行性(脊)肌萎缩症(PMA) 原发性侧索硬化症 (PLS)-最少见 进行性延髓麻痹(PBP) 按美国的习惯通常统称为ALS,等同于运动神经元病(英国,MND),临床特点,LMN 无力 肌萎缩 肌束颤动 电生理 UMN 反射的病理性扩散 阵挛 强直 病理征 电生理,Source: Oliver D (1994) Motor Neurone Disease. London, Royal College of General Practitioners. Reproduced with permission,诊断 病史特点 病程、年龄、家族史、 既往史 临床体征
3、脊髓和脑干颅神经运动核上下运动 神经元损害的依据 电生理 下运动神经元急慢性损害的依据 影像学及血液检查 排除相关疾病,诊断标准(世界神经病学联盟诊断ALS的EI Escorial标准 ) 诊断ALS需要有 临床、电生理或神经病理学检查有LMN(下运动神经元)变性的征象 临床检查有UMN(上运动神经元)变性的征象 1个或多个病变区域内,症状或体征呈进行性发展(病史或检查) 通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。,ALS临床诊断中肯定性水平和特征性表现 四个节段:脑干(球部颅神经运动神经元)以及颈段、胸段和腰骶段(前角运动神经元) 临床确诊:3个区域的UMN+L
4、MN体征 临床拟诊:至少2个区域的UMN+LMN体征,且UMN出现在LMN损害的基础上 临床拟诊实验室支持:只有1个区域的UMN+LMN体征或1个区域的UMN体征+至少2个肢体的EMG检查显示LMN损害;通过神经影象或临床及实验室方法排除其它疾病 临床可能:只有1个区域的UMN+LMN体征或2个及2个以上区域的UMN体征;或LMN体征位于UMN之上,而又无证据支持“临床拟诊实验室支持”;必须排除其它疾病。,1. 进行性失神经和慢性神经再生 进行性失神经的表现为纤颤电位和/或正锐波 慢性神经再生的表现为:运动单位电位的时限增宽、波幅增高 大力收缩时募集相减少 运动单位电位不稳定 2.束颤电位的价
5、值:重要意义 需注意:良性束颤,其他失神经疾病,选择肌肉 脑干:测定一块肌肉,如舌肌、面肌或咀嚼肌。 胸段:胸6水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。 颈段和腰骶段:至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。,肌电图检查在ALS诊断中的价值,提示其他疾病的电生理表现 (1)运动传导阻滞 (2)运动传导速度下降70%以上,远端潜伏期延长30%以上 (3)感觉神经传导异常,需要注意的是,在嵌压性疾病、周围神经病以及老年患者,下肢的感觉神经传导往往会出现异常 (4)F波或H反射潜伏期超过正常值30% (5)重复神经电刺激时波幅递减超过20% (6)体感诱发电位的潜伏期超过正常值的20% (7)在
6、临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相 (8)自主神经功能或眼震电图存在异常。,ALS不应有下列症状和体征 感觉障碍体征 明显括约肌功能障碍 视觉和眼肌运动障碍 自主神经功能障碍 锥体外系疾病的症状和体征 Alzheimer病的症状和体征 可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征,鉴别诊断,Case 1 男性,58岁 双上肢无力伴肌肉萎缩,肉跳2年余,伴右上肢尺侧麻木。 PE: 颅神经(-),双上肢肌力近端5,左上肢远端握力5 -, 对指肌力4 +,大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩,右上肢远端5 -,第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射+,双下肢肌力5 ,反射+,病理征(-),感觉无异常。 EMG:
7、双上肢C5-C8节段神经源性损害肌电改变,慢性损害为主 颈椎MRI: C5-C7椎间盘突出,局部椎管狭窄,脊髓轻度受压, CSF: WBC 2 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 700 mg/l,Case 2,男性,60岁 进行性言语含糊,吞咽困难1年余 PE:神清,言语含糊,双鼻唇沟对称,闭目闭唇好,伸舌偏右,右侧舌肌萎缩明显,右侧抵颊肌力差,双侧掌颌(-)。双上肢肌力5 ,反射对称+,双下肢肌力5 。反射对称+。右侧指鼻共济较左侧略差。 EMG:右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变 头颅MRI: 右侧后颅窝巨大表皮样囊肿,右侧延髓及小脑受压,Case 3,男性,62岁 进行性双下
8、肢无力5年,双上肢无力1年余,舅舅有类似表现,30余岁起有手抖 PE:神清,舌肌萎缩纤颤明显,面部可见轻度颤搐,右侧鼻唇沟浅。双上肢近端5-,远端5,双下肢近端4,远端5,四肢反射对称+,感觉正常。四肢近端肌肉萎缩,下肢为重,可见肉跳。双侧轻度乳房发育。 CPK: 1033 U/L EMG: 广泛神经源性损害肌电改变,累及上下肢、腹直肌及舌肌,轻度感觉神经元或轴索损害。,Case 4,男性,55岁 左上肢无力伴萎缩5年,右上肢及下肢无力伴萎缩2年,有肉跳,无麻木疼痛。 PE:神清,颅神经(-),左上肢近端4,远端3 +,右上肢肌力5 - ,右下肢5 - ,双上肢远端肌萎缩明显,左上肢反射+,右
9、上肢+,双下肢反射+,双侧病理征(-),感觉无殊。 EMG:四肢神经源性损害肌电改变,运动传导速度减慢,运动神经传导出现节段性阻滞 颈椎MRI:C5-C7椎间盘突出,硬膜囊轻度受压,局限性椎管狭窄。 CSF: WBC 2 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 670 mg/l 血GM1抗体(+),Case 5,男性,38岁。 进行性双下肢无力伴酸痛不适2年余 3岁时脊髓灰质炎病史,后遗留右下肢跛行 PE:神清,颅神经(-),双上肢肌力5-,反射+,右下肢肌力4-, 左下肢肌力3+,反射+,右下肢肌肉萎缩明显(既往遗留),可见肉跳,病理征(-),感觉检查无异常。 EMG: 慢性神经源性
10、损害肌电改变,累及四肢肌、腹直肌。 CPK:346U/L CSF: WBC 1 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 470 mg/l,Case 6,男性,29岁 进行性双下肢无力6年,双上肢无力2年 其兄有类似表现 PE:颅神经(-),双上肢近端肌力5-,远端5,双下肢肌力近端3+,远端5,四肢近端肌肉萎缩明显,反射对称+,病理征(-),感觉无殊。 EMG:慢性神经源性损害肌电改变,累及上下肢,脊髓前角细胞损害可考虑。 CPK: 438U/L,Case 7,男性,20岁 渐起左手无力伴萎缩2年,右手无力6月 PE: 神清,颅神经(-),左上肢近端5,远端握力5-,对指肌力4 4 +
11、,小指分并指肌力差。左手远端5-,左手小肌肉萎缩明显,右手大小鱼际轻度萎缩。左上肢二头肌反射+,三头肌反射+,右上肢+,双下肢肌力5,反射+,病理征(-),感觉无异常。 EMG:双上肢慢性神经源性损害肌电改变,右侧为主,C7-T1节段受累为主。 颈椎过屈位MRI: 颈椎曲度变直,过屈位可见脊髓受压,C7-T1节段明显,Case 8,男性,19岁 构音障碍,行走不稳伴四肢无力1年余 PE:轻度构音障碍,舌肌无萎缩纤颤,双侧指鼻共济欠稳准,双上肢肌力5-,反射+,双下肢肌力 5-,反射+,双侧跟膝胫欠稳准,行走步基宽。感觉检查无异常。 EMG: 慢性神经源性损害肌电改变,累及双上肢部分肌,合并感觉
12、轴索损害。 CPK: 248 U/L SCA3 (+),Case 9,女性,37岁,教师 进行性左上肢无力7月伴双下肢无力1月 起病为某天吹空调后出现左肩部烧灼样疼痛。十余天后疼痛发展至左肘部,有多汗。对症止痛治疗后疼痛消失,但出现左上肢无力,肌肉萎缩。双肩部,左上臂及全身都有肉跳。激素和B族维生素治疗后症状仍进一步加重。6月后出现双下肢乏力。 体格检查:抬头肌力4,左上肢2 1 2 2 ,右上肢4 4 4 4,左下肢 3 4 4 4右下肢 4 4 4 4,左上肢反射(),右上肢+,双膝反射+,踝反射+,病理征()。下颌反射+。左三角肌,冈上肌,冈下肌,双侧大、小鱼际肌均有萎缩。 辅助检查:
13、EMG1(2006.5)左上肢广泛神经源性损害肌电改变 EMG2(2006.8)左上肢广泛神经源性损害肌电改变 EMG3(2006.12) 上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤,正尖波,NCV正常范围,轻收缩MUP普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌电改变,累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。,治疗,医生,我该吃什么药呢?,想吃啥就吃啥吧!,治疗 无法改变最终的结局 被抛弃 每个人都有选择活下去的权利, 让患者有尊严地活着,有质量地活着,2009年AAN对ALS治疗的临床实践指南,特异性治疗-Riluzole 营养支持- PEG 呼吸问题处理 - NIV、TIV 多学科照料 对症处理-流涎, 假性延髓麻痹等
14、姑息治疗及临终关怀,特异性治疗药物 Riluzole 延缓疾病进程 临床实践指南中被AAN推荐 (1997) 对确诊或拟诊ALS,病程60%且没有气管切开的患者,50mg Bid 可以延缓病程 (Level A) 基于专家意见,推荐力如太用于可疑的ALS患者或者可能的ALS,症状持续时间超过5年,FVC预测值60%和为预防误吸做气管切开但不依赖呼吸机的患者,4项研究显示可适度延缓疾病的进程(生存期延长2-3月) (Class ) 5项队列研究 510年的队列研究 生存期分别延长6 个月、10个月、12个月、14个月 和21个月(Class ) 10年的临床实践显示:药物安全性好,价格较昂贵。
15、最常见副作用:乏力和恶心。 结论 Riluzole安全性好, 可适度延缓ALS的疾病进程。 推荐 Riluzole应当被用于ALS的治疗(Level A),KNS760704 2007.9.24 Knopp Neurosicence公司宣布启动KNS760704(RPPX)的期临床试验。 2008年开始a期临床试验。 2009年已有安全性研究结论,并12周 内有减缓疾病进程的可能。 期临床研究中,是目前比较期待的 药物。,营养支持,PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy),益处 PEG有经口进食障碍的 ALS 患者,经PEG的肠外营养有 助于保持体重(
16、BMI)。 PEG用于ALS以延长生存期(Level B). 时机 FVC50%,风险降低(1 class ) 风险 咽部痉挛,局部感染,胃出血,操作失败,呼吸骤停,呼吸问题的处理 已往关于呼吸照料的指南 : 基于临床经验,专家意见和观察性的结果 哪项呼吸功能的检查是最合适的 ? FVC(用力肺活量)在 ALS的呼吸功能评价中是最常用的指标。是存活很有意义的预测指标。 (Class III).但可能不太敏感。 夜间氧饱和度持续1分钟90% ,是比FVC或MIP更敏感的提示夜间通气不足指标 (Class III). 仰卧位的FVC:膈肌无力更好的预测值。FVC 与经膈肌的压力密切相关 (Pdi), 仰卧位 FVC 75% 可以可靠地预 测异常降低的Pdi (Class III). 直立位和仰卧位的 FVC的差值与端坐呼吸有关(C