《肺癌外科治疗中的系性纵隔淋巴结清扫文档资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺癌外科治疗中的系性纵隔淋巴结清扫文档资料（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺癌肺癌 n严重危害人类健康的疾病严重危害人类健康的疾病 n发病率发病率 高达高达11.85%/11.85%/年年的速度不断增长的速度不断增长n 2000 2000年我国居民肺癌死亡率为年我国居民肺癌死亡率为19.44/1019.44/10万万 n病程发展较病程发展较快快，预后较，预后较差差 （70%以上的患以上的患者在发现之时已经属于无法切除的晚期者在发现之时已经属于无法切除的晚期 ）非小细胞肺癌的治疗现状非小细胞肺癌的治疗现状 n制定非小细胞肺癌（NSCLC）治疗方案 主要依据：分期、患者的一般情况分期、患者的一般情况n大多数局部晚期或M1期患者-姑息治疗姑息治疗 中早期的患者-首选外科治
2、疗首选外科治疗 中早期肺癌患者的治疗中早期肺癌患者的治疗n首选外科治疗外科治疗 n5年生存率 23%(60年代)/ 54%( 90年代) 1. 精确评估肿瘤范围，提高肿瘤手术的完整切除率精确评估肿瘤范围，提高肿瘤手术的完整切除率 2. 麻醉监护技术提高，围手术期死亡率显著下降麻醉监护技术提高，围手术期死亡率显著下降 n治疗失败 主要是术后复发术后复发和转移转移n术后辅助性化疗或放疗 术前新辅助化疗？ 肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统#1 Superior mediastinal or highest mediastinal#2 Paratracheal#3 Pretracheal,retrotra
3、cheal or posterior mediastinal(#3p),anterior mediastinal(#3a)#4 Tracheobronchial#5 Subaortic or Botallos#6 Paraaortic#7 Subcarinal#8 Paraesophageal#9 Pulmonary ligament#10 Hilar#11 interlobar#12 Lobar#13 Segmental#14 Subsegmental 肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统头臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔右上纵隔气管奇静脉右主支气管右上肺静脉右下肺静脉食管迷走神经左主支气管右下纵
4、隔右下纵隔肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统左上纵隔左上纵隔左无名静脉左锁骨下动脉左肺动脉韧带食管迷走神经半奇静脉降主动脉左主支气管左上纵隔左上纵隔肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵隔左上纵隔左主支气管迷走神经右主支气管食管左下肺静脉左肺动脉Botallo韧带左下纵隔左下纵隔肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统胸骨左无名静脉左颈总动脉左锁骨下动脉食管椎体头臂干右无名静脉气管胸骨升主动脉上腔静脉左右主支气管奇静脉肺动脉干右肺动脉干左上肺静脉左肺动脉干食管降主动脉椎体胸廓入口胸廓入口隆突上隆突上右无名静脉左无名静脉主动脉弓升主动脉上腔静脉右肺动脉干右主支气管奇静脉左上肺静
5、脉左主支气管左下肺动脉降主动脉主动脉弓上缘主动脉弓上缘隆突隆突肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统上腔静脉主动脉弓上腔静脉奇静脉降主动脉升主动脉升主动脉上腔静脉 右上叶肺静脉右上叶支气管右肺动脉干左上肺静脉左上叶支气管左下叶支气管降主动脉升主动脉右房右上肺静脉中叶及下叶支气管右下肺静脉右室左室左房左下肺静脉降主动脉主动脉弓下缘主动脉弓下缘主肺动脉窗主肺动脉窗肺门肺门左房左房非小细胞肺癌的非小细胞肺癌的N因子因子nNSCLC患者中纵隔淋巴结转移率患者中纵隔淋巴结转移率 20-40%n N状态是一判断预后和制定进一步辅助治状态是一判断预后和制定进一步辅助治疗方案的重要依据疗方案的重要依据 n正确外科正确外
6、科处理纵隔淋巴结处理纵隔淋巴结非常关键非常关键 纵隔淋巴结采样术纵隔淋巴结采样术 各方报道的采样区域并不尽统一各方报道的采样区域并不尽统一n 肉眼怀疑肉眼怀疑n 系统采样系统采样系统性纵隔淋巴结清扫术系统性纵隔淋巴结清扫术 n将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除连续、整块的切除n右侧肺癌右侧肺癌 #1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12 2、4、3A、3P、7、8、9、10、11、12（2009）n左侧肺癌左侧肺癌 #2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 4、5、6、7、8、9、10、11、12 （2009）右纵隔淋巴结的清
7、扫右纵隔淋巴结的清扫喉返神经迷走神经膈神经肺动脉#1、#2、#3、#4、#3a、#3p的清扫的清扫右纵隔淋巴结的清扫右纵隔淋巴结的清扫食管迷走神经膈神经#7的清扫的清扫食管 下肺静脉奇静脉下叶下肺韧带#8、#9的清扫的清扫左纵隔淋巴结的清扫左纵隔淋巴结的清扫膈神经迷走神经喉返神经肺动脉迷走神经喉返神经食管#2、#3a、的清扫、的清扫、的清扫、的清扫肺部的淋巴回流肺部的淋巴回流羽田圆城羽田圆城 日胸日胸 1985；44：17-24肺癌肺癌纵隔纵隔淋巴淋巴结转结转移的移的临床临床观察观察 Maassen W. Surgery 1985;1:42-53胸骨正中切开纵隔淋巴结的清扫胸骨正中切开纵隔淋巴
8、结的清扫甲状腺喉返神经颈内静脉迷走神经颈总动脉头臂干颈内静脉迷走神经颈总动脉喉返神经无名静脉奇静脉头臂干左无名静脉#1的清扫的清扫#2、#3、#4、#7的清扫的清扫主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由 n有利于准确分期，更好地指导辅助治疗有利于准确分期，更好地指导辅助治疗 1. 单凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，敏感度、特单凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，敏感度、特 异度分别在异度分别在71%、64%，具有相当的不可靠性，具有相当的不可靠性 2. 多区域淋巴结转移的多区域淋巴结转移的N2在清扫组和采样组的比例不同在清扫组和采样组的比例不同 （多区域（多区域N2与
9、单一区域与单一区域N2 预后不同的亚群）预后不同的亚群） 3. 纵隔淋巴结跳跃性转移的检出率不同纵隔淋巴结跳跃性转移的检出率不同 4. 微小转移微小转移 n不增加手术风险不增加手术风险 理论上容易产生喉返神经损伤、失血多、手术时间长、严重破坏胸内淋巴系统以及支气管残端缺血导致支气管残端瘘等风险。 实际上无明显差异 主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由 n在一定程度上提高局部控制率在一定程度上提高局部控制率1. 淋巴结清扫数量多，复发率低，无瘤生存长淋巴结清扫数量多，复发率低，无瘤生存长 2. 对于对于N1或单一区域或单一区域N2 ，清扫降低复发，清扫降低复发 3. 微小
10、转移的存在微小转移的存在主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由 n提高患者的生存率提高患者的生存率1. 在在I，II，III期病例均有报道期病例均有报道2. 特别提及跳跃转移特别提及跳跃转移N2和单一区域和单一区域N23. 特别在右肺癌（特别在右肺癌（有人提出双侧清扫有人提出双侧清扫）主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由主张系统性纵隔淋巴结清扫的理由 主张纵隔淋巴结采样的理由主张纵隔淋巴结采样的理由n减少创伤减少创伤治疗失败多见于远处转移而非局部复发治疗失败多见于远处转移而非局部复发 I期期NSCLC，复发率与，复发率与5年生存率无统计学差异年生存率无统计学差异清扫无疑增加手术
11、风险清扫无疑增加手术风险 综合分析，趋重避轻？综合分析，趋重避轻？n对原发病灶较小的病例，清扫不能对原发病灶较小的病例，清扫不能进一步提高分期进一步提高分期 1. 随着原发病灶直径的增大，纵隔淋巴随着原发病灶直径的增大，纵隔淋巴 结的转移发生率也相应升高结的转移发生率也相应升高 2. 美国肺癌研究组建议通过淋巴结采样美国肺癌研究组建议通过淋巴结采样 予以分期予以分期 主张纵隔淋巴结采样的理由主张纵隔淋巴结采样的理由n清扫并不提高局部控制和减少远处转移清扫并不提高局部控制和减少远处转移主张纵隔淋巴结采样的理由主张纵隔淋巴结采样的理由n清扫并不能提高生存率清扫并不能提高生存率 N2状态被认为已是全
12、身系统疾病状态被认为已是全身系统疾病 系统性纵隔淋巴结扫对延长生存的有效性系统性纵隔淋巴结扫对延长生存的有效性 ？ 有关有关I，II，III期的报道不一期的报道不一主张纵隔淋巴结采样的理由主张纵隔淋巴结采样的理由nNSCLC手术手术2342例例-pN2 462例（例（19.7%）n肺癌淋巴结转移发生率肺癌淋巴结转移发生率 右上叶：右上叶：#3（59%）；#4（53%） 右中叶：右中叶：#3（39%）；#7（78%） 右下叶：右下叶：#3（37%）；#7（76%） 左上叶：左上叶：#4（38%）；#5（69%） 左下叶：左下叶：#4（25%）；#5（25%）；#7（67%）n纵隔淋巴结跳跃性转移
13、（无肺门淋巴结转移的纵隔淋巴结跳跃性转移（无肺门淋巴结转移的N2） 文献报道文献报道在在16.653.8%左右左右 本组本组95/462（20.6%）-5ysr 31%/非跳跃性转移非跳跃性转移N25ysr19% 右上叶右上叶 30.1% ；右中叶；右中叶 34.8% ；右下叶；右下叶13.3% 左上叶左上叶 18.6% ；左下叶；左下叶 13.3%n仅行肺门淋巴结清扫不符合肺癌的手术根治原则仅行肺门淋巴结清扫不符合肺癌的手术根治原则 肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察 小柳津毅小柳津毅 日胸日胸 1999；52：890-4肺癌纵隔淋巴结转移的临床观察肺癌纵隔淋巴结转移的
14、临床观察 n早期肺癌（早期肺癌（I期）的淋巴结予以期）的淋巴结予以微小转移微小转移的检测的检测n普通病理检测为阴性的淋巴结普通病理检测为阴性的淋巴结-实际存在转移的实际存在转移的阳性率并不低阳性率并不低n132例病例例病例 ：发生微小转移的肺门淋巴结：发生微小转移的肺门淋巴结 7例例 纵隔淋巴结纵隔淋巴结 29例例 5年生存率年生存率-N2 55.6% N0 77.7%n 须行纵隔淋巴结清扫须行纵隔淋巴结清扫渡边洋宇渡边洋宇 日胸日胸 1999；52：895-900系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察n系统性纵隔淋巴结清扫要求术中将纵隔系统性纵隔淋巴结清扫要求术中将纵隔
15、淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块切除，达到彻底切除肿瘤的目的。切除，达到彻底切除肿瘤的目的。n中山医科大学肺癌研究中心中山医科大学肺癌研究中心 n 1989-1995年期间年期间 n随机分组法前瞻性研究随机分组法前瞻性研究 n320例例I-IIIA期期NSCLC n研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）160例例，平均每例切除淋巴结平均每例切除淋巴结9.49个；个； n对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）160例例，平均每例切除淋巴结平均每例切除淋巴结3.63个。个。 系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴
16、结清扫的随访观察 表表1 320例例I-IIIA期期NSCLC不同淋巴结清扫范围的累积生存率不同淋巴结清扫范围的累积生存率病期病期 分组分组 病例数病例数 1ysr 2ysr 3ysr 4ysr 5ysr 9ysr 统计分析统计分析 I 研究组研究组 62 91.80 88.52 86.85 83.38 81.44 74.19 long Rank 6.04 对照组对照组 62 88.71 77.39 72.45 67.31 58.49 52.07 p=0.0140 II 研究组研究组 64 77.78 69.49 59.32 53.76 47.56 39.37 long Rank 0.19 对
17、照组对照组 64 83.62 70.00 58.05 48.68 42.60 32.37 p=0.662IIIA 研究组研究组 34 71.04 57.26 39.37 35.79 28.63 24.54 long Rank0.76 对照组对照组 34 73.53 46.57 27.94 21.73 18.11 14.79 p=0.3829系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察n越是早期的肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴越是早期的肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结的清扫。结的清扫。 nN2已成为一全身疾病状态，纵隔淋巴结的清已成为一全身疾病状态，纵隔淋巴结的清扫的意义相对没有
18、早期局限性的意义那么大。扫的意义相对没有早期局限性的意义那么大。n但在但在5、9年两个时点的长期生存率上，年两个时点的长期生存率上，II，IIIA研究组的生存情况明显优于对照组。研究组的生存情况明显优于对照组。n对于对于II，IIIA NSCLC患者，肺叶或全肺切除加患者，肺叶或全肺切除加上肺门纵隔淋巴结清扫是首选的手术方式。上肺门纵隔淋巴结清扫是首选的手术方式。 系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察 表表2 320例例NSCLC治疗后的失败模型治疗后的失败模型 分组分组 病例数病例数 复发数复发数 转移数转移数研究组研究组 160 4（2.5%） 29（18.1%）对
19、照组对照组 160 12（7.5%） 48（30.0%） 系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察 肺门纵隔淋巴结清扫提高肺门纵隔淋巴结清扫提高NSCLC患者患者外科治疗的术后生存率的另一个重要原因外科治疗的术后生存率的另一个重要原因是减少了肺癌术后的复发、转移。是减少了肺癌术后的复发、转移。 n肺癌纵隔淋巴结分布为肺癌纵隔淋巴结分布为3个区个区 （1）上区）上区 #1、2、3、4组组 （2）主动脉区）主动脉区 #5、6组组 （3）下区）下区 #7、8、9组组n肺癌纵隔淋巴结转移范围分肺癌纵隔淋巴结转移范围分3个水平个水平 L1 任一区转移任一区转移 L2 任任2区转移区转
20、移 L3 3区均有转移区均有转移 系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察n1982-1994年年 nNSCLC 621例例nN0期期 307例例 叶内叶内N1组组 55例例nN1期期 138例例 叶外叶外N1组组83例例nN2期期 176例例系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察五五 年年 生生 存存 率率N0 51.4% 叶内叶内N1 50.3%N1 30.4% 叶外叶外N1 26.5% N2L1 23.5% N2 17.3% N2L2-3 10.5%P=0.02P=0.001P=0.00
21、1 叶内叶内N1期临床特点与期临床特点与N0相似，而叶外相似，而叶外N1期临床特期临床特点与局限于单一区域点与局限于单一区域N2相似。相似。 nN2期期 176例；例；n跳跃性跳跃性转移转移53例例，非跳跃性非跳跃性转移转移123例例；n两组病例临床资料分布比较无显著性差异；两组病例临床资料分布比较无显著性差异； n5年生存率年生存率 跳跃组跳跃组 29%-非跳跃组非跳跃组 12%， P=0.038系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察临床随访观察提示：临床随访观察提示：nN状态状态-评价肺癌预后的重要因子评价肺癌预后的重要因子n系统性淋巴结清扫系统性淋巴结清扫 -精确分
22、期甚而精确分期甚而亚组分类亚组分类 系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫的随访观察系统性纵隔淋巴结清扫系统性纵隔淋巴结清扫 n有利于准确分期，以便进一步有利于准确分期，以便进一步制定合理的多学科辅助治疗；制定合理的多学科辅助治疗；n一定程度上提高局部控制率；一定程度上提高局部控制率；n提高患者的生存率。提高患者的生存率。 经胸骨正中切口对侧纵隔淋巴结的清扫经胸骨正中切口对侧纵隔淋巴结的清扫？ n少数病例总结提示有效趋势；少数病例总结提示有效趋势；n尚缺乏有力证据；尚缺乏有力证据；n创伤巨大；创伤巨大；n术前考虑为术前考虑为N3，目前国际上，目前国际上仍倾向于选择诱导化疗。仍倾向于
23、选择诱导化疗。 临床现状临床现状n肉眼怀疑肉眼怀疑-切除切除n右右侧肺癌侧肺癌-上纵隔上纵隔清扫容易清扫容易n左左侧肺癌侧肺癌-#2、3、4清扫困难清扫困难，实施少实施少n上叶上叶肺癌肺癌-#8、9清扫，实施少清扫，实施少n临床判断临床判断II，III期的手术病例较多，严格实施期的手术病例较多，严格实施前瞻前瞻随机对照研究困难随机对照研究困难n清扫概念逐步增强，既往临床资料芜杂，清扫概念逐步增强，既往临床资料芜杂，回顾研回顾研究统计困难究统计困难争议或分歧的因素探讨争议或分歧的因素探讨n统计学方法统计学方法回顾性研究回顾性研究随机对照性差，容易产生选择偏倚和相应治疗偏倚 前瞻性随机对照研究前瞻
24、性随机对照研究设计严密，但仍存在偏倚可能性 Meta-分析分析作为一种新的文献研究分析方法，能系统、客观地对多个研究结果进行综合评价和定量分析，从而提高检验统计效能 n随访期随访期不同不同 nTNM分期标准分期标准不同不同n纵隔淋巴结纵隔淋巴结采样或清扫的范围采样或清扫的范围不同不同 有待统一？有待统一？nWill Rogers现象现象 采样组存在采样组存在“假性降期假性降期”的可能的可能 争议或分歧的因素探讨争议或分歧的因素探讨展展 望望n大规模大规模 n前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究 n术前分期诊断手段进步术前分期诊断手段进步n分子生物学技术在分期中的运用分子生物学技术在分期中的运用 nMeta-分析分析
