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1、肠内营养的选择策略,上海冬泽特医食品有限公司,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养 vs. 肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV e
2、t al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养 风险基线=1,肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427 (95%CI: -9%+8%),N=374 (
3、95%CI: -22%+5%),N=252 (95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170 (95%CI: -57%-3%),肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007
4、; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助
5、于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养 风险基线=1,早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度,N
6、=28 (0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60 (0.01-2.53),N=197 ( 0.12-3.94),N=58 ( 0.01-7.86),N=80 ( 0.01-7.95),N=423 ( 0.18-1.29),早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ e
7、t al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液
8、200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 美蓝吸收实验。 肠鸣音： 危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。,肠内营养最少给多少？,重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,肠内营养制剂的分类,冬泽力TM -双通道吸收蛋白质 （其中短肽吸收为蛋白吸收主渠道）,
9、1、Zaloga GP, et al; Physiologic Effects of peptide-based Enteral Formulas, Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237 2、Rombeau J et al 胃肠道生理及营养素的消化和吸收,冬泽力TM：充分满足人体蛋白质最佳吸收形式1-2,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽（67%），其次为氨基酸（33%），而并非只是氨基酸。,冬泽力是同时能提供短肽和氨基酸两种形式的肠内营养制剂。,双重通道 充分利用人体蛋白质吸收途径，吸收更快,即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时
10、，也可快速补充营养 即使小肠功能减退，也不影响运转率,冬泽力TM 同时含有短肽和游离氨基酸的预消化配方制剂,冬泽力的优势：双通道、转运快、耗能低、不易饱合、吸收快,冬泽力在体内的吸收途径,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收 氨基酸 游离形式存在，直接吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,Zaloga GP et al, Nut
11、rition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,短肽比游离氨基酸更易吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍 短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟 短肽的吸收利用程度几乎达到100%,短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸,短肽的营养学作用,提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成 提高矿物质的利用率 促进生长发育 阻碍脂肪吸收 降低肠道疾病的发生率,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,短肽吸收机制的六大特点,不需消化，直接吸收，
12、完整进入人体循环系统 吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用 100%被吸收，完全被人体利用 主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存 不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮 起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,预消化配方优势：充分利用双通道,即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养 即使小肠功能减退，也不影响运转率,百普系列 同时含有游离氨基酸和 短肽的预消化配方制剂,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,不同肠内营养
13、制剂吸收及改善营养状况,短肽对氮平衡的改善速度 是游离氨基酸制剂的9倍 是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床 。 胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。,重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。 开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。,谢 谢,
