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1、口腔颌面部创伤,四川大学华西口腔医学院 郑 谦,概论,创伤伴随着人类的诞生而诞生。 创伤被称为“发达社会疾病” “现代文明的孪生兄弟” 。,创伤的种类,交通撞击伤 切割伤 火器伤 烧灼伤 致伤原因?,多处伤： 是指该部位的多个损伤，如多个软组织伤口，下颌骨两处以上的骨折、颧上颌骨骨折等。 多发伤： 是指除口腔颌面部以外，尚有颅脑伤、胸腹伤或四肢伤等。 复合伤： 是指两种以上的原因致伤，如撞击伤与灼伤或辐射伤并存。,创伤对社会劳动人群构成的威胁显而易见 我国道路交通事故次数从90年代初增加了1/5，达到30余万次，直接死亡达7.3万，伤19万余人，其中绝大多数是青壮年。 因伤致残或致死时对家庭生
2、活、社会心理和生产活动的破坏作用十分重要，对创伤的防护与救治应引起重视。,教学内容和要求,熟悉掌握口腔颌面部损伤的特点 掌握口腔颌面部损伤的急救处理原则，如窒息的紧急处理，出血、休克的抢救，颅脑损伤的初步判断 掌握软组织清创缝合处理原则 掌握颌骨骨折的临床表现、诊断和处理原则 掌握颧骨和颧弓骨折的临床表现、诊断和处理原则 熟悉口腔颌面部骨折的复位和坚固内固定技术 了解骨折愈合过程 参考书:中华口腔科学,颌面部创伤救治历史及现代进展,口腔颌面部创伤，就其损伤程度，虽然对生命的威胁不如生命忧关的重要脏器伤那样严重和直接，但是，其对人体形貌的破坏及其伴随的社会心理障碍远远重于身体其他部位的损伤。,口
3、腔颌面部解剖生理特点,最特殊的结构?,牙,牙的咬合错乱是诊断颌骨骨折的主要特征 治疗颌骨骨折时，牙是作为固定颌骨的重要条件 牙的咬合关系好坏是颌骨骨折复位金标准 折断的牙碎块可穿入周围组织，增加组织损伤，引起伤口感染窒息 骨折线上的牙，有可能导致骨创感染，影响骨折愈合。,口腔颌面部创伤的特点,口腔颌面部解剖生理特点,最危险的结构?,口咽部,易发生窒息! 口腔颌面部位于呼吸道上端，可因组织 移位、肿胀、舌后坠，血凝块和分泌物堵塞 窒息,口腔颌面部解剖生理特点,最普通的结构?,血管,1.口腔颌面部血运丰富 组织再生修复与抗感染的能力较强，创口易愈合。 出血较多或易形成血肿，组织水肿反应快而重。 失
4、血性休克,口腔颌面部创伤的特点,口腔颌面部解剖生理特点,特殊的结构-三大窦腔 口腔 鼻腔 上颌窦 易被细菌污染 清创时应尽早关闭与这些腔窦相通的创口。,其他特殊结构的损伤 涎腺 涎瘘 面神经 面瘫 三叉神经 分布区域麻木,口腔颌面部创伤的特点,口腔颌面部解剖生理特点,重要的邻近结构: 颅脑 颈椎 易伴发颅脑损伤和颈部伤,口腔颌面部创伤的急救,保证 生命安全 控制病情发展,一、窒息（Asphyxia） 原因： 1.阻塞性窒息（Obstretive asphyxia） 异物阻塞咽喉部(牙血块) 组织移位(后坠的舌下坠的上颌骨) 肿胀 2.吸入性窒息（Inhalation asphyxia） 唾液血
5、液,口腔颌面部创伤的急救,临床表现： 前驱症状 烦躁不安、出汗、鼻翼煽 动、吸气长于呼气 严重症状 口唇发绀、三凹征 危 象 脉弱、脉速、血压下降、 瞳孔散大等,急救： 早期发现、及时处理 1.阻塞性窒息 及早清除口、鼻腔及咽喉部异物 将后坠的舌牵出 吊起下坠的上颌骨块 插入通气导管使呼吸道通畅 2.吸入性窒息 - 气管切开,二、止血 原则： 根据损伤的部位，出血的来源和程度 采用相应的止血方法 （一）压迫止血 1.指压止血法 咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫 颌外动脉 耳屏前压迫 颞浅动脉 胸锁乳突肌前缘，环状软骨 平面压至第6颈椎横突上 颈总动脉,2包扎止血法 毛细血管、小静脉、小动脉出血 3
6、填塞止血法 开放性和洞穿性创口 （二）结扎止血法 最常用的止血方法 颈外动脉结扎术 （三）药物止血法,三、休克 定义： 休克不是一个独立性疾病，而是机体为应付多种原因引起危及生命的损伤的适应性反应。主要为创伤性或失血性休克。,体征： 休克早期 烦躁、或激动、脉细而快。 休克时 四肢皮肤湿冷、周围血管收缩， 毛细血管充盈不足（甲皱微循 环）、血压下降、表情淡漠或意 识障碍昏迷、尿量减少（少 于25ml/小时）。 休克严重时 心力衰竭，呼吸困难。,治疗： 目的 恢复组织灌流量 创伤性休克：安静、镇痛、止血和补液，可用药 物协助恢复和维持血压。 失血性休克：补充血容量，快速输入平衡液，输 血或动脉输
7、血。 应禁用吗啡，因其有抑制呼吸中枢作用。,四，伴发颅脑创伤的急救 （一）脑震荡 (Cerebral concussion) 颌面部创伤可伴发脑震荡，可单独存在，也可与脑挫裂伤、颅内血肿同时存在。 表现：创伤史，伤后短暂的意识障碍或逆行性遗 忘，神经系统检查正常。 治疗：密切观察;休息、对症治疗（镇静、止痛 等）,（二）脑挫裂伤（erebral Contusion） 头部受损后，造成脑组织实质性病变者。 挫伤：一般脑皮质或深层有散在的点状出血、瘀 血、脑组织水肿。 裂伤：软脑膜、血管、实质的破裂。,表现： 意识障碍 脑水肿，颅内压增高（头痛、恶心、呕吐等症状） 脑脊液内混有血液，损伤性蛛网膜下
8、腔出血。 神经系统定位症状（感觉或运动障碍、失语、病理反射脑膜刺激征等） CT检查 冲击点脑挫裂伤（伤侧）和对冲性脑挫裂伤（健侧）,治疗： 严密观察：意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及神 经系统损害定位症状的出现与变化。 原则：镇静、脱水、止血及加强护理和防治感染 脱水疗法是最重要的环节。 控制每日补液量在1500-2000ml内 50%葡萄糖液60-100ml q6h-q8h 20%甘露醇250ml，必要时可加用速尿 25%山梨醇250ml加地塞米松5-10mg、 q8h-q12h,（三）硬脑膜外血肿（ Extradural hematoma） 表现：典型病程，不同程度神志昏迷 中间清 醒时期
9、再次神志昏迷。 伤侧（脑受压侧）瞳孔散大，对光反射迟钝 或消失。 对侧 -偏瘫，腱反射亢进或出现病理反射。 治疗：神经外科手术治疗,（四）脑脊液漏（Cerebrospinal fluid escape） 多发生在颌面损伤伴发颅底骨折时。 脑脊液鼻漏（ Cerebrospinal rhinorrhea） 筛板骨折 额骨骨折涉及额窦 前颅窝骨折涉及额窦、筛窦、蝶窦 岩骨骨折涉及耳咽管 颅底无骨折、而嗅神经纤维断裂时。 脑脊液耳漏（Cerebrospinal otorrhea） 颅中窝骨折、脑脊液自外耳道流出。,治疗： 抗感染治疗 不可用液体冲洗 不可用棉球塞紧 不要擤鼻涕、防止咳嗽及打喷嚏 经常消
10、毒，保持干净,复习,机体受到创伤后，软、硬组织结构遭到破坏，导致: 开放性创口，皮肤屏障功能受到破坏，细菌极易进入而致创口感染。 容貌毁坏 功能障碍,复习,口腔颌面部损伤的急救处理原则 一.对危及病员生命安全的伤情进行抢救 二.局部处理,急救控制病情发展,保证病员的生命安全,一) 现场急救 争分夺秒，重要环节 : 制止活动性出血(1、加压包扎止血;2、填塞止血3、指压知名动脉止血) 保持呼吸道通畅 贯穿急诊救治工作的始终 手小刀 二) 运送 应根据快速、就近的原则 搬运体位：一般采取侧卧位或俯卧位，头偏一侧 三) 医院内急救,三) 医院内急诊处理 立即监测呼吸、血压、脉搏 及时作出诊断和处理
11、具有全局观念,详细了解受伤全过程，先排除全身各重要器官的损伤，优先处理致命伤伤情 。,现代创伤学的撞击伤诊断思维程序 急诊医师“CRASH PLAN”检查常规,C(Cardiac)心脏，心搏，心输等心功能状态? R(Respiration)呼吸，通畅否？有无缺氧、窒息或血气胸? A(Abdomen)腹部，内脏器官特别是肝、脾的损伤，腹腔内积血? S(spine)脊柱脊髓，头颈部损伤要高度警惕颈椎骨折或错位 H(Head)头颅，有无颅脑损伤和口腔颌面部损伤?,CRASH PLAN”检查常规,P(Pelvis)骨盆 L(limb)四肢 A(Arteries)动脉，动脉破裂大出血，是造成血容量急骤下
12、降，血循环功能衰竭的主要原因。 N(Nerves)神经，开放性创伤可伴神经干的损伤，清创中及时作一期吻合,窒息的急救,关键是早期发现 准确判断窒息的原因 及时消除窒息因素，绝大多数窒息均是上呼吸道梗阻,休克的治疗,创伤后失血过多，引起低血容量性休克 补充血容量是抢救失血性休克最重要的措施。 补液的原则应“快、足、稀” 2-3条静脉通道同时输入 补液量，约为估计失血量的3倍 全血与晶体液之比为1:3,颅脑损伤伤情的判断及处理,意识障碍程度 生命体征 两慢一高(呼吸深、慢，脉搏缓慢有力，血压趋向升高)是颅内高压的代偿性反应 神经系统症状及体征 确定有无颅内血肿等紧急手术指征 是颅脑损伤救治与预后的
13、关键,口腔颌面部创伤的救治,一.对危及病员生命安全的伤情进行抢救 二.局部处理 在优先保证生命体征稳定的前提下，在伤员能耐受麻醉和手术时，尽早处理(口腔颌面部的清创缝合术) 三.全身用药,病原菌的污染、定植、繁殖进程,污染 只是细菌侵入创口组织的表面，易机械清洗去除。 定植 如果细菌未及早清除，细菌产生的纤溶酶、胶原酶、凝固酶等，有助于细菌向创口深部组织入侵而定植下来。此时，机械清除已很难清除，细菌以创口组织作为培养基开始大量繁殖。 感染,病原菌的污染、定植、繁殖进程,感染的潜伏期 细菌污染 定植 生长繁殖，达到一定的数量，引起创口感染。 这一过程一般需6-8个小时，是创口清创缝合的“黄金时期
14、” 细菌的致病性取决于两个方面: 一是毒力；二是数量 ( 105g) 感染的发生还取决于组织的血供,口腔颌面部感染的常见病原菌,金黄色葡萄球菌 广泛分布于自然界、人体皮肤及腔道中，是伤口最常见的化脓性细菌 厌氧菌 是人体腔道内大量寄生的常驻菌。在口腔颌面部损伤感染中，很易引起感染。,破伤风,典型症状 全身肌肉，尤其是面部表性肌痉挛，出现牙关紧咬等。 潜伏期 一般为6-12天，最早者伤后一天发作，最迟在伤后数年，常因清除陈旧性异物而诱发。,破伤风,破伤风杆菌 广泛存在于灰尘、土壤及人畜粪便中 。 一种绝对厌氧菌，只有在缺氧的环境下才能繁殖致病 浅表创口或与外界通气良好的深部创口，即使染有该细菌，
15、也不会引起破伤风。 只有当伤口外口较小，创口深部又有坏死组织、血凝块，或机械性填塞过紧，使创口深部形成一个缺氧环境时，细菌才会在这一环境中大量繁殖，产生大量痉挛毒素和溶血毒素.,破伤风预防,1、外伤处理 (1)开放性伤口必须彻底清创，清除坏死组织和泥土等。 (2)用3%过氧化氢溶液反复冲洗 （3盲管伤口不宜严密缝合或被止血纱布严密堵塞。 2、被动免疫 应尽早注射TAT 1500u。 凡伤口超过12小时，污染严重者，应加倍注射， 凡体内异物摘除术后，均应常规注射TAT 。 人体破伤风免疫球蛋白因其效能高，无过敏反应，已逐步取代TAT，可作为首选药物。,狂犬病 (恐水症),狂犬病是由带有狂犬病毒的狗、猫、狼咬伤以后，其狂犬病毒进入人体内感染所引起的传染病。 潜伏期一般为-个月 临床症状:主要表现为恐水、兴奋、咽肌痉挛、进行性瘫痪等. 饮水可引起咽部和喉头痉挛，导致呼吸困难。 少数病人还会出现精神失常、怪声尖叫、冲撞咬人等反常行为。 一般在天以内因心力衰竭和呼吸麻痹而死亡。,狂犬病,治疗: 没有特效药，故重在预防 预防: 彻底冲洗创口;创口不可严密缝合 注射狂犬疫苗，使体内产生抗体。防止发病。另外，还要注射破伤风抗
