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1、甲状腺结节的诊断与处理 四川大学华西医院 内分泌科 吕庆国,甲状腺结节十分常见，一旦被发现 病人及家人均忧虑、担心-癌? 医生关注-是良性还是恶性？ 触摸不到的小结节，不能排除恶性的可能性,流行病学 甲状腺结节发病率，随检查方法、地域人群的不 同差异甚大。 一般检查（触诊）为4%7%，可为单发或多发。 50岁以上用高分辨超声检查高达50%。 女性多于男性 随年龄增长呈直线增加，儿童为0.22%-1.5%， 8090岁以上高达60%80%。,甲状腺结节性质（1） 按其物理特征可分为：实质性、囊性和混合 性，囊性者多为结节缺血，坏死液化所致； 按其生物学行为可分为：良生与恶性。,甲状腺结节性质（2
2、） 按其病因： 结节性甲状腺肿：很常见 肿瘤：腺瘤最多，其次为各种癌（其中 就乳头状癌占75%，滤泡癌占16%，髓 样癌5%，未分化癌占3%）及淋巴瘤1% 甲状腺炎：急、亚急性，无疼性 自身免疫性：桥本、Graves病 其他,甲状腺结节性质（3） 曹金铎等(1995)综合国内经手术病理诊断的2299 例患者：甲状腺腺瘤最多（占64.4%），其次 为结节性甲状腺肿（占22%），甲状腺癌（占 10.6%）甲状腺炎和其他（占3%）。 范西红（2000）报告该医院经手术病理诊断的 688例病人：结节性甲状腺肿为50%，甲状腺腺 瘤为25.3%，甲状腺癌为20.1%，甲状腺炎及其 他为4. 7%。 中国
3、实用外科杂志1995；15(2):10T 普外临床1986。1（2）：135,病因与发生机制 （1） 病因复杂，目前认为与放射线照射、自身免疫、碘的摄取、遗传 、染色体异常、癌基因与抑癌基因等有关： 1、放射线接触：(1)头颈接受过8001000rads照射者，甲状腺癌发生率50%；(2)何杰全氏病患者，放疗后存活者，甲癌的危险是一普通人群的8倍。(3)美国国家癌症资料库：38%的甲癌患者，有头颈放疗史； Lawrence WJr et al. J Surg oncol. 2002;80(3):157-170,病因与发生机制 （1） 2、自射免疫性甲状腺疾病（AITD） 慢性淋巴性甲状腺炎（桥
4、本甲状腺炎）引起甲状 腺结节相当常见，其中5%可能发生癌变。 近年来，发现Graves 病易患甲状腺结节。有学者 对557 例 Graves 患者进行回顾研究，发现结节发 生率为25.1%，其中15%发展为甲状腺癌。 Lawrence WJr et al. J Surg oncol. 2002;80(3):157-170,3、碘的摄取：（3） 高碘地区（如冰岛、挪威、夏威夷等） 甲状腺癌（乳头状癌及滤泡癌等）明显 增加，原因不清。 缺碘地区甲状腺结节发生率增加，缺碘 越严重结节越大，TSH是一种促生长因子。,4、遗传、染色体异常、癌基因与抑 癌基因 如甲状腺髓样癌或MEN II （有遗传倾向）
5、， 与ret基因突变有关，乳头状癌如有携带有 ret突变基因，预后差，提出预防性切除。 医癌基因突变，如P53、C-myc ret rat、gsp、 met、TSH-R等与甲状腺癌或肿瘤有关。 7号染色体臂上存在许多抑癌基因，如果缺失 可导致甲状腺癌(细胞过度生长与凋亡失衡)。,甲状腺癌发病有关的基因,甲状腺癌 有关基因 乳头状癌 P53 TRK PTEN ras MET P16 e-erbB-2 mt DNA 滤泡癌 P53 ras PPAR-PTEN 未分化癌 P53 -catenin PTEN 髓样癌 RET e-erbB-2 中华内分泌代谢杂志，2004，20（4）：283-286,5
6、、其他：内分泌激素 TSH有促进动物发生甲状腺肿瘤。 GH瘤可合并甲状腺肿瘤 甲状腺癌好发于女性，发现其癌细胞 上雌激素受体增加。,甲状腺结节的诊断与鉴别诊断 病史、临床表现与体征 实验室检查 影像学检查(超声检查、显像以及CT、MRI) 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAB）,实验室检查 甲功：T3、T4、TSH有无功能变化 TGAb、TpoAb、桥甲炎显著 HTG；增高提示甲状腺癌 降钙素测定：甲状腺髓样癌 其它：肿瘤标志物（如前述原癌基因及抑癌 基因等检测）,影像学检查 1、超声检查：是目前最常用的检查方法，灵敏 度优于核素显像（或扫描）。 可判断结节的形态、大小、数目，边界是否 清楚，是
7、实性、囊性或混合性，淋巴结肿大？ 囊性结节恶性者少，单发结节恶性发生率高。 有经验者，可发现小于3mm直径的结节。 超声在鉴别良性与恶性时，缺乏特异性。,2、核素显像（或扫描） 了解结节的部位、大小、数目 了解功能热、温、冷结节。热结节恶性可 能性极小，冷结节恶性发生率高，尤其单结 节者可达20%。 99mTCM1B1甲状腺结节的动态观察，有助手 鉴别良恶性结节。,3、MRI、CT检查 有助了解甲状腺与结节的形态大小 但价格相对昂贵，且诊断价值并不优于超声， 而少采用。 新近研究提示，CT-PET结合的显像（电子束 CT），分辨率高，将功能和解剖信息结合在 一起，可望在甲状腺癌的临床决策中起重
8、要 作用。,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNA） 是目前鉴别良恶：简便、安全、最可靠、有 效的方法 本法敏感性、特异性及准确性均很高，但也 有少数假阳性和假阴性，取材和经验是关键。 US-FNA结合，对取材更准确，可用于小结节 (触诊不到的结节)，有利于早期诊断与治疗。 US-FNA，取出细胞、血液、囊腔液，可用作 致癌基因/或肿瘤标志物检查，如Pax 8/ PPARr、ret/PTC重排分析,Amrikachi M等综合（1982-1998）24位学者所报告的6226例FNA与外科手术或临床结果： 细胞学检查 例数 （0%） 恶性 210 3.4 可疑 450 7.2 良性 3721 60 取
9、材不满意 1845 29.5 敏感性 93% 特异性 96% （文献：敏感性 65-98% 特异性73-100%） Arch pathol Lab Med, 2001;125:484-488,Leenhardt L等报告了450例不能触模的甲状腺结节，行US-FNA检查，后经手术者94例：其中20 例为甲癌。 20例癌中,3例细胞学资料丢失 1例误诊 20例癌中,16例US-FNA判断正确(80%) J Clin Enducrin Metab. 84:2428, 1999,Anda IS等报告86例儿童作了FNA，其中 46例FBA诊断恶性或可疑恶性：其中6例进行 了手术；另40例FNA无肿瘤
10、者行药物治疗，结果； 15例结节缩小或消失，其余25例治疗无 反应而行手术。 FNA、US、甲扫诊断甲癌的比较 敏感性(%) 特异性(%) 准确性(%) FNA 100 100 100 US 40 59 59 甲扫 30 42 39 Arch Dis Child 2001; 85:313317,甲状腺结节的处理,手术治疗 适应于甲癌及高度怀疑者 手术的方式和范围有争议，有以下观点： 非多中心（单结节），无转移，直径2cm患侧 及峡部全切+对侧大部切除 甲状腺全切：可降低复发及死亡率 布达佩斯肿瘤中心及欧美普遍主张： a.近全切，仅留2-4g上叶组织，并清扫全部可疑 淋巴结 b.1cm者，无论是
11、低危或高危多发者，术后均 应化疗,术前、术后用L-T4或甲状腺片， 要求TSH0.1mU/L 术后追踪观察： TSH和TG，3-6月一次 超声或CT、MRI（必要时） 放射性碘扫描 99mTc 显像,放射性131I治疗 适应于手术后残余组织和远处转移，6个月一次，也适应放射治疗适宜于未分化癌，但乳头状癌，滤泡癌、髓样癌一般不考虑，但手术难以切除或术后复发者仍可考虑。,化疗 甲状腺癌对化疗一般不敏感，但淋巴瘤 敏感。 对晚期甲癌可作为姑息治疗一种手段 近年来单克隆抗体（放射性标记）靶 向治疗可能成为甲状腺癌（如髓样癌） 的一种新途径。,甲状腺激素辅助治疗 适用于： (1)甲状腺癌术前及术后，使手
12、术操作更 容易和减少癌细胞扩散； (2) 甲癌术后替代治疗，预防复发 (3) 良性无功能结节，可使缩小。 抑制TSH0.1mU/L,乙醇局部注射治疗 适用于小结节和中等结节，使结节组织 凝固、坏死，也可作结节囊内注射。 无功能及高功能甲状腺结节、甲状腺腺 瘤均可采用。,Bennedbaek F.N 等报道,98%乙醇注射* （n=25）,结节平均缩小 49%,甲状腺孤立 结节(50例),L-F4 (1.5g/kg/d* (n=25),结节缩小9%,J clin Endoerinol Metab, 1998; 83: 830-835,12月,12月,*乙醇注射剂量为结节容量的20%-50%； *TSH0.01-0.04mU/L,谢 谢,
