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1、甲状腺结节的诊断与处理 四川大学华西医院 内分泌科 吕庆国,甲状腺结节十分常见,一旦被发现 病人及家人均忧虑、担心-癌? 医生关注-是良性还是恶性? 触摸不到的小结节,不能排除恶性的可能性,流行病学 甲状腺结节发病率,随检查方法、地域人群的不 同差异甚大。 一般检查(触诊)为4%7%,可为单发或多发。 50岁以上用高分辨超声检查高达50%。 女性多于男性 随年龄增长呈直线增加,儿童为0.22%-1.5%, 8090岁以上高达60%80%。,甲状腺结节性质(1) 按其物理特征可分为:实质性、囊性和混合 性,囊性者多为结节缺血,坏死液化所致; 按其生物学行为可分为:良生与恶性。,甲状腺结节性质(2
2、) 按其病因: 结节性甲状腺肿:很常见 肿瘤:腺瘤最多,其次为各种癌(其中 就乳头状癌占75%,滤泡癌占16%,髓 样癌5%,未分化癌占3%)及淋巴瘤1% 甲状腺炎:急、亚急性,无疼性 自身免疫性:桥本、Graves病 其他,甲状腺结节性质(3) 曹金铎等(1995)综合国内经手术病理诊断的2299 例患者:甲状腺腺瘤最多(占64.4%),其次 为结节性甲状腺肿(占22%),甲状腺癌(占 10.6%)甲状腺炎和其他(占3%)。 范西红(2000)报告该医院经手术病理诊断的 688例病人:结节性甲状腺肿为50%,甲状腺腺 瘤为25.3%,甲状腺癌为20.1%,甲状腺炎及其 他为4. 7%。 中国
3、实用外科杂志1995;15(2):10T 普外临床1986。1(2):135,病因与发生机制 (1) 病因复杂,目前认为与放射线照射、自身免疫、碘的摄取、遗传 、染色体异常、癌基因与抑癌基因等有关: 1、放射线接触:(1)头颈接受过8001000rads照射者,甲状腺癌发生率50%;(2)何杰全氏病患者,放疗后存活者,甲癌的危险是一普通人群的8倍。(3)美国国家癌症资料库:38%的甲癌患者,有头颈放疗史; Lawrence WJr et al. J Surg oncol. 2002;80(3):157-170,病因与发生机制 (1) 2、自射免疫性甲状腺疾病(AITD) 慢性淋巴性甲状腺炎(桥
4、本甲状腺炎)引起甲状 腺结节相当常见,其中5%可能发生癌变。 近年来,发现Graves 病易患甲状腺结节。有学者 对557 例 Graves 患者进行回顾研究,发现结节发 生率为25.1%,其中15%发展为甲状腺癌。 Lawrence WJr et al. J Surg oncol. 2002;80(3):157-170,3、碘的摄取:(3) 高碘地区(如冰岛、挪威、夏威夷等) 甲状腺癌(乳头状癌及滤泡癌等)明显 增加,原因不清。 缺碘地区甲状腺结节发生率增加,缺碘 越严重结节越大,TSH是一种促生长因子。,4、遗传、染色体异常、癌基因与抑 癌基因 如甲状腺髓样癌或MEN II (有遗传倾向)
5、, 与ret基因突变有关,乳头状癌如有携带有 ret突变基因,预后差,提出预防性切除。 医癌基因突变,如P53、C-myc ret rat、gsp、 met、TSH-R等与甲状腺癌或肿瘤有关。 7号染色体臂上存在许多抑癌基因,如果缺失 可导致甲状腺癌(细胞过度生长与凋亡失衡)。,甲状腺癌发病有关的基因,甲状腺癌 有关基因 乳头状癌 P53 TRK PTEN ras MET P16 e-erbB-2 mt DNA 滤泡癌 P53 ras PPAR-PTEN 未分化癌 P53 -catenin PTEN 髓样癌 RET e-erbB-2 中华内分泌代谢杂志,2004,20(4):283-286,5
6、、其他:内分泌激素 TSH有促进动物发生甲状腺肿瘤。 GH瘤可合并甲状腺肿瘤 甲状腺癌好发于女性,发现其癌细胞 上雌激素受体增加。,甲状腺结节的诊断与鉴别诊断 病史、临床表现与体征 实验室检查 影像学检查(超声检查、显像以及CT、MRI) 甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB),实验室检查 甲功:T3、T4、TSH有无功能变化 TGAb、TpoAb、桥甲炎显著 HTG;增高提示甲状腺癌 降钙素测定:甲状腺髓样癌 其它:肿瘤标志物(如前述原癌基因及抑癌 基因等检测),影像学检查 1、超声检查:是目前最常用的检查方法,灵敏 度优于核素显像(或扫描)。 可判断结节的形态、大小、数目,边界是否 清楚,是
7、实性、囊性或混合性,淋巴结肿大? 囊性结节恶性者少,单发结节恶性发生率高。 有经验者,可发现小于3mm直径的结节。 超声在鉴别良性与恶性时,缺乏特异性。,2、核素显像(或扫描) 了解结节的部位、大小、数目 了解功能热、温、冷结节。热结节恶性可 能性极小,冷结节恶性发生率高,尤其单结 节者可达20%。 99mTCM1B1甲状腺结节的动态观察,有助手 鉴别良恶性结节。,3、MRI、CT检查 有助了解甲状腺与结节的形态大小 但价格相对昂贵,且诊断价值并不优于超声, 而少采用。 新近研究提示,CT-PET结合的显像(电子束 CT),分辨率高,将功能和解剖信息结合在 一起,可望在甲状腺癌的临床决策中起重
8、要 作用。,甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNA) 是目前鉴别良恶:简便、安全、最可靠、有 效的方法 本法敏感性、特异性及准确性均很高,但也 有少数假阳性和假阴性,取材和经验是关键。 US-FNA结合,对取材更准确,可用于小结节 (触诊不到的结节),有利于早期诊断与治疗。 US-FNA,取出细胞、血液、囊腔液,可用作 致癌基因/或肿瘤标志物检查,如Pax 8/ PPARr、ret/PTC重排分析,Amrikachi M等综合(1982-1998)24位学者所报告的6226例FNA与外科手术或临床结果: 细胞学检查 例数 (0%) 恶性 210 3.4 可疑 450 7.2 良性 3721 60 取
9、材不满意 1845 29.5 敏感性 93% 特异性 96% (文献:敏感性 65-98% 特异性73-100%) Arch pathol Lab Med, 2001;125:484-488,Leenhardt L等报告了450例不能触模的甲状腺结节,行US-FNA检查,后经手术者94例:其中20 例为甲癌。 20例癌中,3例细胞学资料丢失 1例误诊 20例癌中,16例US-FNA判断正确(80%) J Clin Enducrin Metab. 84:2428, 1999,Anda IS等报告86例儿童作了FNA,其中 46例FBA诊断恶性或可疑恶性:其中6例进行 了手术;另40例FNA无肿瘤
10、者行药物治疗,结果; 15例结节缩小或消失,其余25例治疗无 反应而行手术。 FNA、US、甲扫诊断甲癌的比较 敏感性(%) 特异性(%) 准确性(%) FNA 100 100 100 US 40 59 59 甲扫 30 42 39 Arch Dis Child 2001; 85:313317,甲状腺结节的处理,手术治疗 适应于甲癌及高度怀疑者 手术的方式和范围有争议,有以下观点: 非多中心(单结节),无转移,直径2cm患侧 及峡部全切+对侧大部切除 甲状腺全切:可降低复发及死亡率 布达佩斯肿瘤中心及欧美普遍主张: a.近全切,仅留2-4g上叶组织,并清扫全部可疑 淋巴结 b.1cm者,无论是
11、低危或高危多发者,术后均 应化疗,术前、术后用L-T4或甲状腺片, 要求TSH0.1mU/L 术后追踪观察: TSH和TG,3-6月一次 超声或CT、MRI(必要时) 放射性碘扫描 99mTc 显像,放射性131I治疗 适应于手术后残余组织和远处转移,6个月一次,也适应放射治疗适宜于未分化癌,但乳头状癌,滤泡癌、髓样癌一般不考虑,但手术难以切除或术后复发者仍可考虑。,化疗 甲状腺癌对化疗一般不敏感,但淋巴瘤 敏感。 对晚期甲癌可作为姑息治疗一种手段 近年来单克隆抗体(放射性标记)靶 向治疗可能成为甲状腺癌(如髓样癌) 的一种新途径。,甲状腺激素辅助治疗 适用于: (1)甲状腺癌术前及术后,使手
12、术操作更 容易和减少癌细胞扩散; (2) 甲癌术后替代治疗,预防复发 (3) 良性无功能结节,可使缩小。 抑制TSH0.1mU/L,乙醇局部注射治疗 适用于小结节和中等结节,使结节组织 凝固、坏死,也可作结节囊内注射。 无功能及高功能甲状腺结节、甲状腺腺 瘤均可采用。,Bennedbaek F.N 等报道,98%乙醇注射* (n=25),结节平均缩小 49%,甲状腺孤立 结节(50例),L-F4 (1.5g/kg/d* (n=25),结节缩小9%,J clin Endoerinol Metab, 1998; 83: 830-835,12月,12月,*乙醇注射剂量为结节容量的20%-50%; *TSH0.01-0.04mU/L,谢 谢,