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1、缺血性卒中的防治新进展,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中国卒中一级预防指南2010 中国脑血管病防治指南2007 2013年4月27日国家计生委脑卒中医疗质量控制中心召开发布会脑卒中临床诊疗规范和医疗控制SMART (Stroke Management And Research Training Program) .,一 概念 二 流行病学现状 三 病因及分型 四 危险因素 五 防治策略,概 念,脑卒中： 由于脑动脉狭窄或堵塞致局部血流量减少或中断，引起该动脉供应区的脑组织缺血、缺氧，组织坏死软化所致脑功能障碍. 缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的6080,流行
2、病学现状,世界卫生组织2003年公布了全球最大的心血管病10年协作研究（莫尼卡方案），有21个国家38个中心参与、调查监测人群达2000多万名的全球研究。 结果： 中国脑卒中发病率为25010万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为30010万），居世界第二位。,流行病学现状,55岁以后每十年卒中风险增加1倍 全世界整体水平男性：女性=1.11.5：1 今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。也是导致60岁以上人群肢体残疾的第一位原因”。,流行病学现状,地区分布：北高南低 东高西低 寒冷季节高发 男性高于女性,病因及分型,急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于
3、判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型。 将缺血性脑卒中分为： 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型等,病因及分型,一、动脉粥样硬化型 病因：动脉粥样硬化 特点： 有关血管检查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄50% CT或MRI提示病灶直径1.5cm,病因及分型,二、心源性栓塞型(CE) 1、附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 2、心脏瓣膜上的赘生物： 风心病、 亚急性细菌性心内膜炎 3、心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞 4、心脏手术：如人工瓣膜置换术,病因及分型,三
4、、小动脉闭塞型(SAA) 分为三种： 1. 临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状 CT或MRI提示病灶直径1.5cm 2.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状 影像学无异常 3.临床上无典型的腔隙性脑梗塞症状 CT或MRI提示病灶直径1.5cm,病因及分型,四、其他明确病因型(SOE) 高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血管畸形、 moyamoya病、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤、休克等。 五、不明原因型(SUE),卒中的危险因素,不可控危险因素 1.年龄50岁；2.性别； 3.直系亲属中有过卒中病史；4.种族。 可控危险
5、因素 1.高血压；2.吸烟；3.糖尿病；4.心房颤动或有其他心脏病；5.血脂异常；6.颈动脉狭窄；7.缺乏体力活动； 8.大量饮酒；9.肥胖；10.代谢综合征；11.膳食中营养摄入不合理；12.高同型半胱氨酸血症；13.睡眠呼吸紊乱。,不可干预的危险因素,年龄： 首次发病者有2/3是60岁以上老年人 年龄55岁，卒中风险1倍/10年 种族、遗传： 东欧及前苏联地区发病率高 性别： 男：女=1.1-1.5：1,可干预的危险因素,一、吸烟： 增加卒中危险2倍 二、饮酒： 过度饮酒可使血压平均升高3.5/2.1mmHg 控制饮酒可使卒中风险降低50 (3个标准杯/日，1个标准杯约含酒精12克，相当于
6、啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克),2010年高血压指南（第三版）,可干预的危险因素,三、体重(BMI=体重Kg/身高m2) WHO: BMI25-29.9 30为肥胖 正常BMI:18.5-23.9 25为肥胖 腰围：男性90cm，女性85cm 肥胖者患卒中的相对危险度为2.2,2010年高血压指南（第三版）,可干预的危险因素,四、颈动脉狭窄70% 卒中发病率为3-4%,可干预的危险因素,五、同型半光氨酸血症 （homocysteine,HCY） 正常5-15umol/l, 异常16umol/l 美国提出 男性卒中风险为26-35%， 女性为21-37%,可干预的危险因素,六、高血压
7、 我国高血压患病率，全国高血压患者约2亿，每10人就有2人患高血压， 知晓率50%、治疗率40%、控制率10%,2010年高血压指南（第三版）,高血压增加卒中的发生率,0.25,70,0.5,1.0,2.0,4.0,80,90,100,110,平均的动脉压的增加 (mmHg),卒中的相对风险,收缩压每增加10mmHg，脑卒中发生相对风险增高49% 舒张压每增加5mmHg，脑卒中发生相对风险增高46%,中国缺血性脑卒中和暂短性脑缺血发作二级防治指南2010,可干预的危险因素,七、糖尿病 2007-2008年我国疾病调查中60岁以上老年人糖尿病患病率为20%，年龄每增高10岁，患病率增加68%,中
8、国2型糖尿病防治指南（2010版）,糖尿病增加卒中的发生率,卒中的相对风险,0.5,1.0,0.25,2.0,4.0,5,10,15,20,25,糖尿病病程 (年),可干预的危险因素,八、血脂异常 亚太合作组织研究： 总胆固醇每升高1mmol/l，卒中发生率增加25% 哥本哈根城市心脏病研究： 高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中发生率降低47%,可干预的危险因素,九、房颤 Framingham 心脏病研究 (N=5,070),p0.01,1.5%,2.8%,9.9%,23.5%,防治策略,（一）控制危险因素 强调全面、达标 （二）积极治疗 强调及时、合理 （三）康复治疗 早期、
9、减少致残,危险因素的控制,一、戒烟 二、限酒 推荐：成人男性25g,女性15g (相当于啤酒300ml 、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml),2010年高血压指南（第三版）,危险因素的控制,三、控制体重 BMI：理想18.523.9 腰围：女性85cm 男性90cm 每周减重0.5-1.0kg,2010年高血压指南（第三版）,危险因素的控制,四、血脂控制 分类 TG （mmol/l） TC(mmol/l) LDL-C(mmol/l) 无冠心病危险因子， 无动脉粥样硬化疾病 1.7 5.72 3.64 有冠心病危险因子， 无动脉粥样硬化疾病 1.7 5.2 3.12 有冠心病危险因子，
10、有动脉粥样硬化疾病 1.7 4.68 2.6,中国成人血脂异常防治指南,危险因素的控制,五、血压控制 降压原则： 1.小剂量 2.尽量应用长效制剂 3.联合应用 4.个体化,2010年高血压指南（第三版）,危险因素的控制,降压目标： 血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下 80岁以上的高龄老年人：目标值为150/90mmHg,2010年高血压指南（第三版）,危险因素的控制,六、血糖控制 1.饮食限制 2.控制体重 3.运动 4.药物治疗 5.血糖监测,危险因素的控制,血糖控制目标：HbA1c7.0% 1.老年人对低血糖的耐受性差，低血糖可诱发心脑血管事件，甚
11、至是死亡，强调治疗个体化，不主张强化治疗 2.抗血小板及调脂治疗获益优于严格的血糖控制,中国2型糖尿病防治指南,危险因素的控制,七.房颤： 电复律 药物复律 房颤的抗血小板及抗凝治疗 1.阿司匹林 2.阿司匹林+氯吡格雷 3.华法林 4.达比加群酯,危险因素的控制,八.同型半胱氨酸血症 叶酸5mg /每日， 维生素B6 10mg /每日， 甲钴胺500ug/每日。,危险因素的控制,九、颈动脉狭窄及斑块 1.支架 2.颈动脉剥脱术 3.他丁类降脂药物,关于阿司匹林,关于阿司匹林,年龄40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：, 年龄40岁 吸烟 血脂异
12、常 高血压 心血管疾病家族史 微量蛋白尿,中国2型糖尿病防治指南,卒中急性期的治疗策略,=,卒中急性期的治疗策略,一、院前脑卒中的识别 突发以下症状时应考虑急性脑卒中的可能： 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐,中国2急性缺血性脑卒中诊治指南2010,卒中急性期的治疗策略,二、现场处理及运送 应尽快进行简要评估和必要的急救处理 处理气道、吸氧； 血压、心脏观察； 建立静脉通道； 评估有无低血糖。 应避免：非低血糖患者输含糖液体； 过度降低
13、血压； 大量静脉输液。,防治策略,三、急诊室诊断及处理 病史采集： 症状开始时间；近期患病史； 既往病史； 近期用药史。排除脑外伤、中毒、癫痫、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。 体格检查及尽快进行脑影像学(cT或MRI)检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。 确定是否适合溶栓治疗? 发病时间是否在3-6 h内，有无溶栓适应证,卒中急性期的治疗策略,四、诊断流程 包括如下5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?（脑CT或MRI排除出血 ） (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 (4)能否进行
14、溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、相关检查资料确定病因。,卒中急性期的治疗策略,五、治疗 （一）一般治疗 （二）特异性治疗 （三）康复治疗,卒中急性期的治疗策略,一般治疗 目前对一般处理的高等级研究证据较少 (一)吸氧与呼吸支持 (1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。 (2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,(二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心
15、脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。 (三)体温控制 (1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 (2)对体温38的患者应给予退热措施。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,(四)血压控制 1.高血压： 目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。 推荐意见： (1)准备溶栓者，应使收缩压220 mmHg或舒张压120 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 (3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。 注意降压不易过快、过低、降压幅度不易多大,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,2低血压： 脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,(五)血糖控制 1高血糖：约40的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不
