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1、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴 传播综合干预和管理 周朝芬,2015年11月,主 要 内 容,一、概述 二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理 三、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理,一、概 述,浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播 工作实施方案（2015版） 总目标：为孕产妇及所生儿童提供预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播综合干预服务，最大程度降低艾、梅、乙对妇女儿童的影响，改善妇女儿童生活质量及健康水平。 具体目标： 1、孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，提高孕早期检测比率； 2、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药率达90%以上； 3、梅毒感染孕产妇及
2、所生儿童治疗率达90%以上； 4、乙肝感染孕产妇所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上； 5、艾滋病母婴传播率下降至5%以下。 6、先天梅毒报告发病率下降至15/10万活产以下。,预防艾滋病 、 梅毒和乙肝母婴传播服务流程,预防艾滋病母婴传播服务流程,预防艾滋病母婴传播服务流程,抗体检测,检测时间记录 在保健手册,（+）,终止妊娠 转介到疾病预防控制中心,继续妊娠 （妇幼保健机构管理）,（一）孕期保健服务,（二）CD4检测,指导选择抗病毒 药物方案,（三）孕产妇HIV感染状况及免疫状况监测,（四）安全助产,规范性服用抗病毒药物1月以上 或病载1000拷贝/ml,阴道分娩 （无产科禁忌症）,
3、（五）所生婴儿保健与指导,（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测,（七） 预防性应用复方新诺明,（八） 转介,择期剖宫产：孕38周,预防性用药方案,治疗性用药方案,有反应性,二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理,艾滋病基本概述 1、艾滋病的医学全名为“获得性免疫缺陷综合征（AIDS）”，是由艾滋病病毒引起的一种严重传染病，感染后一般要经过2-10年的潜伏期发展成艾滋病病人。艾滋病感染者是指感染艾滋病病毒但没有发病的人，无症状状态可持续较长时间，是比较危险的传染源。人体感染后病毒后需在一段时间内产生抗体，临床上检测不出HIV抗体，这段时间成为“窗口期”，约2周至3个月，具有传染性，隐匿性
4、更强。艾滋病病人在临床上分为四期。 2、传播途径：通过性、血液和母婴传播三种途径传播，一般性日常接触不会造成艾滋病的传播。 3、艾滋病母婴传播三阶段：妊娠、分娩、哺乳，即宫内传播、产程传播、产后传播。 4、艾滋病检测的实验室：HIV检测筛查实验室；HIV检测确证实验室；艾滋病参比实验室。,艾滋病母婴传播流行状况 1、全球：在没有采取任何措施的情况下，母婴传播率15-50%。进行预防母婴传播干预后，传播率下降至2-8%以下。 2、我国：在未采取任何干预措施的情况下，艾滋病相对高发地区母 婴传播水平在33-38%。采取预防母婴传播干预措施后，传播率下降至8%，如规范干预，传播率可降至3.0%，接近
5、发达国家水平。 3、干预措施：孕产妇在孕产期的咨询与检测；感染孕产妇及所生儿童使用抗病毒药物；采取安全的助产措施，避免母乳喂养等。,（一）HIV感染孕妇,1、选择终止妊娠 已确认为HIV感染的妇女，医务人员应详细分析其目前的感染状态，并告知继续妊娠可能带来的后果，自愿选择妊娠结局。在知情同意原则下及早安排终止妊娠术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务，以避免再次发生意外妊娠。提供恰当的关怀和转介服务。,2、选择继续妊娠,已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案进行干预；未进行孕期保健或H
6、IV感染状态不明的孕妇，在临产时应采用快速法急查HIV抗体，如检测结果为阳性，应及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用药等干预措施，同时送市疾病预防控制中心确认。如最终确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。,（二）艾滋病感染孕产妇干预,1、艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点 各级医疗卫生机构应当对感染孕产妇实行首诊负责，将其纳入高危管理，遵循保密原则，提供高质量的保健服务 更为规范和详尽的孕产期保健，酌情增加产前检查次数和检查项目 除常规孕产期保健外，还要提供安全性行为指导、感染症状和体征监测、营养支持、心理支持、性伴告知与检测等服务 进行CD4细胞、病毒载量以及相关检测
7、,（1）孕期的管理 孕早期 及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果进行综合评价，让其知情选择妊娠结局 为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务 为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物 孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案（预防性或治疗性），尽早服药 预防孕妇发生机会性感染,对CD4 350/mm3 的孕妇服用复方新诺明,孕中期,加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育，注重 营养监测与指导 进行孕产妇监测和评价，复查CD4细胞、病毒 载量等，避免有创检查如羊水穿刺等，
8、指导性生活中正确使用避孕套，避免感染病情加重或重复感染。 为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕期、分娩及产后的抗病毒药物 根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药 注意预防机会性感染，对CD4 350/mm3 的孕妇继续或开始服用复方新诺明,孕晚期 继续提供孕期保健和病情监测，复查CD4细胞、病毒载量等，预防孕期合并症、并发症 指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物，制定分娩计划，指导分娩方式，提供婴儿喂养咨询（提倡人工喂养），确定分娩医院。,（2）分娩期,适时住院分娩，按照用药方案继续分娩期用药，提供安全助产服务，做好医疗防护和职业接触防护，再次对孕产妇情况进行评估，孕期规范
9、服药者， 艾滋病感染不是剖宫产的指征，阴道分娩助产时避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作，避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产，HIV-VL 1000 拷贝/mL或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术，剖宫产没有明显降低母婴传播几率，还可能增加其他的并发症。,（3）产褥期,指导产妇服药，按照母亲服药情况儿童尽早服药，安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物，建议正确和坚持使用安全套，既预防HIV感染，又可避孕 给予新生儿特殊护理，出生后及时清洗 选择适宜喂养方式，提倡人工喂养，并给予指导 做好儿童保健、追踪、早期诊断 注意乳房的护理，预防和处理乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿等,
10、（三）艾滋病感染孕产妇所生儿童干预要点,儿童特殊护理和保健 提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养 预防性使用抗艾滋病病毒药物，预防机会性感染 有条件的进行儿童早期诊断检测 产后12、18个月病毒抗体检测 确诊儿童感染者转介至儿童治疗,不同时期的儿童保健要点,1.出生后1个月 提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养 使用抗艾滋病病毒药物，注意用药监测及预防 体格检查，特别注意与艾滋病感染有关的症状和体征。 2.生后2-3个月 出生后6周、3月采血进行早期诊断检测 人工喂养指导 体格检查及生长发育监测，注意观察艾滋病感染相关的症状和体征。,3.生后4个月 早期诊断检测结果阴性者，按预防接种程
11、序补种尚未接种的疫苗；阳性者，转介到相关治疗机构，继续提供儿童保健服务和随访。 4.生后6-8个月 喂养指导，体格检查及生长发育监测。注意观察艾滋病感染相关的症状和体征。 5.生后9-12个月 12个月作抗体检测，两种试剂均阴性，排除感染，补种尚未接种的疫苗。任一试剂阳性，18个月再次检测。 6.生后18个月 12个月抗体检测阳性者，或12个月未检测者，18个月作抗体检测，如确认诊断感染的儿童，转介治疗。,（四）抗病毒用药方案,1、预防性应用抗病毒药物方案 方案一：齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）400/100mg，每日2次， 或 方
12、案二：齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。,2、治疗性抗病毒药物,方案一：适用于CD4+T细胞小于250个/mm3，齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+奈韦拉平（nvp）200mg，每日2次，需终身服药。 或 方案二：适用于CD4+T细胞大于等于250个/mm3，齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，终身服用。,婴儿抗病毒用药方案,婴儿预防用药建议剂量：齐多夫定（AZT）,婴儿抗病毒用药方案,婴儿预防用药建议剂量
13、：奈韦拉平（NVP）,（五）用药注意事项（1）,一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗 药物副作用：齐多夫定AZT：骨髓抑制，当孕产妇血红蛋白低于90g/L或中性粒细胞低于0.75109/L，建议不选或停用AZT（齐多夫定），应用TDF（替诺夫韦）；拉米夫定3TC:胃肠道和神经系统反应；奈韦拉平NVP:以皮疹最常见；洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）：复方制剂，转氨酶升高，血糖升高等；依非韦伦 EFV：皮疹和神经系统症状，孕早期服用有发生神经管畸形的危险。 提供持续的咨询指导及相关监测，提高用药依从性；定期进行血
14、常规、尿常规、肝功能、肾功能等检测，密切关注可能出现的药物副作用；孕期每3个月和产后4-6周各进行一次CD4+T淋巴细胞检测，同时在发现感染艾滋病时和孕晚期各进行一次病毒载量的检测，以观察并评价病情，并提供必要的处理和转介服务。 在分娩结束后，尽快将其转介到抗病毒治疗机构，继续后续治疗服务;对于选择母乳喂养的产妇，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周。,注意事项（2） （1）用药：新生儿出生后6小时内尽早给予首次服药，超过12 小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过48小时；教会母亲如何给新生儿服药并告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程；在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应。 （2
15、）喂养：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。 （3）儿童HIV检测：HIV感染母亲的抗体可通过胎盘进入胎儿体内，所以部分儿童带有母亲的HIV抗体，一般需9-12月的时间逐渐消失，18个月基本完全消失，所以需采用HIV感染早期诊断检测方法。,（六）为艾滋病感染产妇所生儿童提供随访和艾滋病检测,1、儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访; 2、出生后6周及3个月（或其后尽早）采血进行早期诊断检测; 3、未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，12月龄、18月龄抗体检测.,（七）艾滋病感染母亲所生儿童的预防接种,1、原则上HIV感染和未除外HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗（
16、卡介苗、脊髓灰质炎、水痘、麻疹及轮状病毒疫苗）。 2、未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免去人群密集的场所。如接触到麻疹或水痘病人，有条件的可使用特异性的免疫球蛋白。 3、HIV感染孕妇所生的新生儿在没有除外感染的情况下暂不接种卡介苗。但在出生时能够监测到CD4，或在结核病高发地区，新生儿没有出现HIV感染的临床表现时，也可以接种卡介苗 4、早期诊断阴性者按预防接种程序补种疫苗 5、出生后6个月未接种卡介苗者，应做PPD实验 有条件的地区，出生时能够监测到 CD4+T淋巴细胞计数检测及百分比 1、CD41500/mm、CD425%可以按正常程序进行疫苗接种 2、CD41500mm、CD425%的儿童不接种任何疫苗,（八）预防医源性感染及职业暴露防护,职业暴露与防护 职业暴露是指从事诊疗、护理等过程中意外被感染者的血液、体液污染或被污染的针头、锐器刺破皮肤等，导致可能感染的情况。 职业暴露后处理：及时清洗、挤压、消毒、包扎；风险评估；暴露后预防
