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1、,听弹琴 泠泠七弦上, 静听松风寒。 古调虽自爱, 今人多不弹。,温病湿热证辨治思路,吴智兵,前言,湿热病证多发。朱丹溪:“六气之中,湿热为病,十居八九” 湿热证病机复杂。薛生白 :“热得湿而愈炽,湿得热而愈横,湿热两分,其病轻而缓,湿热两合,其病重而速” 湿热证治疗矛盾。吴鞠通:“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,一、证候特点,以气分证候为主 很少单独卫分证 鲜见湿热入营血,但可化燥化火后深入营血,或气分湿热未解而邪热深入营血。 后期既可出现温病伤阴的表现,有可出现伤阳的表现。,二、辨治思路,以治热为主还是以治湿为主 分解湿热,治湿为主还是治热为主?,治湿为主还是治热为主?,还应考虑哪些因素
2、?,湿、热的偏盛 辨湿邪是本邪还是标邪,多数情况下应以治湿为侧重点,病例1:不明原因发热伴昏迷,患者刘某,女,69岁,湛江人,09.06.10初诊。病历号:253237 主诉:发热5月余,昏迷半月。 患者于09年1月初因发热、咳嗽、气促在当地医院住院,经抗感染治疗后好转出院,1周后因慢性腹泻行肠镜及活检后又开始出现低热(37-38),伴畏寒,轻微咳嗽,在当地治疗无效,2月余后体温逐渐升高至38以上,多家医院住院,多项检查均不能明确诊断,试用多种治疗方法不能缓解,体温渐升高达40以上,时伴寒战,5月24日开始昏迷,后出现呼吸心跳暂停,经抢救后生命体征不稳定转入ICU ,持续高温满体温表,要求中医
3、会诊。,病例1-中医会诊,患者高热,神昏,汗多而秽浊,大便稀溏,舌淡红苔厚腻微黄,脉滑数。 予三石汤合菖蒲郁金汤加减治疗,每日一剂,鼻饲2次。 三天后,体温控制在38-39,可停用呼吸机,仍昏迷,要求转我院治疗。,病例1,入院症见:发热,昏迷,时见肌肉抽动,呼吸急促,喉间痰鸣,汗多粘腻,气管切开插管,留置胃管、尿管。舌淡红,苔厚浊腻,脉滑数。 体检:T 38.8 P 127次/分 BP 140/100mmHg R 35次/分 SpO2:98%。患者呈中-重度昏迷状态,双肺呼吸音粗,满布鼾音及粗湿啰音。心率127次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Glasgow评分3分,双侧瞳孔等大等圆
4、,约1.5mm,对光反射迟钝,角膜反射存在,头眼反射阳性,颈稍硬,四肢肌张力下降,四肢腱反射消失,病理征未引出,疼痛刺激无反应。,病例,中医诊断:湿温病(湿热蒙蔽清窍) 西医诊断:1.不明原因发热 2.肺部感染3.心肺复苏后缺血缺氧性脑病 4.高血压病2级 极高危。,入院后继续以菖蒲郁金汤合三石汤加减,治疗约1周效果不显,分析湿热证的来路,分辨湿邪的标本属性 “积湿成热” “热从湿中而起,湿不去则热不除也” “热从湿中而出,当以湿为本治” 热蒸湿动 “夫诸湿者,湿为土气,火热能生土湿也,湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣通,即停滞而生水湿也” 湿热本自来,病例1-中医治疗经过,经讨论,改以
5、温化痰湿为主,以小青龙汤、东垣清暑益气汤加减,效果较著,体温可下降到38 以下,有时能接近37 ,但时有反复高烧。 经检查发现有致病菌感染,给予相应抗菌素治疗可控制。但仍低热不退,且反复发生感染。 7月13日改以甘温除热法为主,补中益气汤加祛痰化湿、活血化瘀之品化裁,配合针灸。如是治疗2个月余,病情逐渐恢复,好转出院。,病例1-其它疗法,对症支持治疗 中药针剂醒脑静 神经营养剂脑活素、GM-1 促醒剂纳洛酮 抗菌素,病例1-出院时情况,9月30日,患者神清,精神可,能简单对答,无发热,时有咳痰,量少。查体:双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿罗音,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。颈部
6、气管插管处伤口干洁,愈合良好。对答切题,认知功能基本正常,反应稍迟钝,脑膜刺激征(-),双侧瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,颅神经检查无明显异常,四肢肌张力增高,双上肢肌力3级,双下肢肌力2级。四肢腱反射存在对称活跃,病理征未引出。建议患者继续康复治疗,门诊继续中医治疗。,分解湿热法,喻嘉言:“分解湿热” 叶天士:“渗湿于热下,不与热相搏”、“分消上下之势” 薛生白:“当三焦分治”、“以分利为治”,分解湿热,分解湿热应哪些方法联合运用?,宣通散发湿郁 清解蕴热 驱湿外出,1.宣通散发湿郁,气化则湿亦化宣畅气机宣通肺气 宣上(开窗牅之理) 畅中(培燥土之理) 渗下(开沟渠导水势下行之理),
7、关键在于什么?,再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。,1、宣通散发湿郁,湿邪偏重,病偏中上,或初入中道者 杏蔻橘桔等轻苦微辛之品,或香豉、枳壳、郁金等开泄 湿邪偏盛于中焦、膜原者厚朴、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等辛开 湿热阻滞肌肉经络者 防己、苡仁、黄卷、木瓜 湿热阻滞肠道气机者枳实、槟榔、皂荚、蚕砂 湿热蒙蔽心包、机窍者石菖蒲、郁金、香豉,尚需根据不同部位选药,注意不要过于辛散温燥 调畅气机非必使用理气宣通,1、宣通散发湿郁,应注意哪些事项?,2、清解蕴热,病偏上焦气分者栀子、豆豉、连翘
8、、竹叶等清宣发越以消解 病偏中下焦气分者苦寒泄降之品,使热邪下趋 苦降、苦泄 青蒿和黄芩,伤阳 “法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故耶?湿热一去,阳亦衰微也” 化燥 “苦寒化燥”,2、清解蕴热,应注意哪些事项?,3、驱湿外出,驱邪的目的:减轻病势、通畅气机道路 对于湿热证:驱湿为主 “清理湿邪,气机升降自安” “湿走气自和”,方法:利尿祛湿、发汗祛湿、通便祛湿,利尿祛湿,“治湿之法,不利小便,非其治也” “其用药总以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之” “开沟渠以泄之” 湿热在上中下三焦均可使用,利尿是治疗湿病的大法,利尿祛湿,防伤阳 “而真阳素虚之人,以为湿
9、热,恣胆利之,真阳无水维附,顷刻脱离而死矣,此法所不禁中之大禁也” 防伤阴,应注意哪些事项?,利尿祛湿,湿重者茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、大腹皮、泽泻等 热重滑石、淡竹叶、车前草 阴伤者芦根、白茅根 阳虚者温运为主,发汗祛湿,“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言” “湿家大忌发散,汗之则变痉厥”,发汗不当易致如下弊端:其一伤阴,其二伤阳,其三引湿邪上蒙,其四致痉。,吴鞠通为什么将发汗作为湿温治禁之首?,发汗祛湿,“凡治湿病禁发其汗,而阳郁者不微汗之,转致伤人,医之过也” 湿热证发汗的目的:解除表郁,调畅气机为主,驱逐湿郁为次,起“开窗牅”的作用,湿热证并非一概禁汗,湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表
10、分,宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。湿热病篇 湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解,宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。湿热病篇 湿热证,胸痞发热,肌肉微疼,始终无汗者,腠理暑邪内闭。宜六一散一两,薄荷叶三四分,泡汤调下即汗解。湿热病篇,头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。三仁汤主之。 若冒雨露,湿留太阴肌表,发热自汗,不渴不饮,舌苔灰白粘腻,身虽热不欲去衣被者,宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫苏、苓皮、半夏、陈皮、姜衣之属。,发汗祛湿,外感湿热,邪尚在卫表或肌表、或刚由口
11、鼻走中道,表阳受郁时。 以微微有汗为度。 “若治风湿,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也” “此论外感之湿邪,著于肌躯者也,治法原宜于表散,但不可大汗耳,更当察其兼症,若兼风者,微微散之,兼寒者,佐以温药,兼热者,佐以清药” 发汗不是非用辛散不可,有时通过调畅气机,也能达到此目的。,应注意哪些事项?,通便祛湿,“下之则洞泄”,湿未结于肠道,下之无益 湿邪易困耗中阳,若苦寒攻下,中阳更损,遂致洞泄不止。,禁下的理由?,通便祛湿,湿热之邪结于阳明胃与肠道,气机滞阻,致大便不通或溏垢不爽者 湿已完全化热,燥结于阳明,“三焦不得从外解,必致成里结,里结于何,在阳明胃与肠也,亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也”,什么情况该下?,通便祛湿,湿热证下之目的 导邪外出 通滞调畅气机,“此多湿邪内搏,下之宜轻,湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣” “轻法频下” 大便由溏转为成形及由不通或粘滞不爽转为通畅为度,湿热证下法的特点是什么?,【病例2】,老年男性,因急性阑尾炎手术,术后2天仍发热不退,小便及腑气不通,胸闷息高,脘腹胀满,舌红苔黄腻,脉滑数。,再见,