《呼吸机倪亮亮》ppt课件

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1、机械通气,五病区 2012.5.23,什么情况下需要机械通气？ 不同病人如何选择对应模式？ 呼吸机使用中具体参数设置。 机械通气中的监测护理及并发症。 呼吸机使用过程中报警原因及处理方法。,应用机械通气范围目前已有很大的扩大，已不仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。 目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，使患者及早地改善呼吸功能。 因此，机械通气已成为目前治疗中常用、有效的治疗措施，而且逐渐强调早期应用机械通气，而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。,机械通气治疗目的,对于通气不足患者应用呼吸机，提供部分或全部肺泡通气以满足机体需要。 纠正

2、V/Q（通气/血流）比例失调，改善气体交换功能维持有效气体交换。 减少呼吸肌做功，减少氧耗及二氧化碳产生。,适应症,（一）对于机械通气的具体指征不好强硬规定，既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。 同时以下具体呼吸功能指标也可做参考,自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者。 自主呼吸潮气量小于正常1/3者。 生理无效腔/潮气量60。 肺活量6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空气) P（A-a）O2300mmHg(FIO2=1.0吸纯氧者)。 最大吸气压力15。,（二）呼吸衰竭 虽经保守治疗症状得到缓解，但呼吸功能改善有

3、限，很长一段时间处于临界水平，即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿，此时也可进行机械通气及早改善症状，恢复呼吸功能。 （三）呼吸功能严重不足 临床呼吸困难较重，但血气表现不很严重，为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳，配合其他治疗也可进行机械通气。,禁忌证,严格讲没有绝对机械通气禁忌征，但对于一些特殊情况，应采用相应机械通气或者采取相应特殊通气方式，否则会造成严重不良后果。 如下情况列为机械通气相对禁忌征。,禁忌症,（一）伴有肺大泡的呼衰患者 由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸，纵隔气肿等并发症。由于这种情况进行机械通气应相对严格选择，,如果出现有严重呼吸功能障碍，进行机械通气应注意

4、以下几点： （1）如果病人有自主呼吸尽量选择机械通气与自主呼吸并存的通气方式如SIMV、PSV等。 （2）机械通气保证基础生理须要PaO2、PaCo2在相对安全值即PaO28Kpa, PaCO28Kpa,采用低压通气，降低压力限制。 （3）避免使用PEEP等具有呼气相正压呼气方式（4）机械通气时密切注意有无气胸出现，一旦出现要进行闭式引流。,禁忌症,（二）张力性气胸及纵隔气肿未行引流者 原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气，临床症状不很严重，则不进行机械通气，如果必须进行机械通气，在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿，否则机械通气会加重气胸，造成适得其反的结果。,禁忌症,

5、（三）大咯血或严重误吸引起窒息 大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。,禁忌症,（四）急性心肌梗塞 过去认为急性心肌梗塞禁忌机械通气，现在认为心梗伴有肺水肿、呼衰，在治疗原发病基础上可进行机械通气，可采用低压通气并注意病情变化。 （五）左心衰竭 过去认为急性左心衰禁忌机械通气，现在认为急性左心衰时机械通气采用适当压力可有利于左心衰纠正。,禁忌症,（六）低血压休克 原则上低血压休克未纠正前应列为禁忌，当必须进行机械通气时，应采取低压通气及应用

6、升压药维持血压。 （七）活动性肺结核 病灶范围不大可进行机械通气，如合并咯血、肺大泡或多次气胸应慎用，如果必须进行机械通气，可参照上述几种情况处理。,总之 机械通气禁忌证选择可分两方面： 一方面如果必须进行机械通气，通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数； 另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气，尽量不采用机械通气。,呼吸机类型,（一）压力切换型 压力切换型呼吸机是指呼吸机通气量达到预定气道峰值压时，吸气终止而转为呼气的切换方式，以压力切换完成吸气转换的呼吸机。这种呼吸机气道压力是一定的，但其他指标如潮气量、吸气时间、吸气流速等均可变。 （二）容量切换型 容量切换型呼吸机是呼吸机送气量达预定容积

7、后即停止送气而转为呼气，以容量切换完成吸气向呼气转换。这种呼吸机最大特点是潮气量一定，能够保证潮气量及每分钟通气量，但气道压力变化大，易产生气压伤，对心血管系统影响大。这种类型呼吸机是目前多功能呼吸机最常用切换方式。,（三）时间切换型 时间切换型呼吸机是指吸气时间达到预定值后转为呼气的呼吸机。其特点是吸气时间一定，但潮气量、吸气压力随顺应性、气道阻力变化而变化，只有用于气道阻力、顺应性正常的病人才能保证潮气量及通气量。 （四）流速切换型 流速切换型呼吸机是指吸气流速达到原定水平时吸气转为呼气的呼吸机。其特点是保证流速恒定，但潮气量、吸气时间、吸气压都变。,（五）混合切换型 是指两种以上切换方式

8、混合。现代多功能容量切换呼吸机常与其他切换方式相结合以增加其功能，减少并发症，如容量控制加上压力控制就形成容量切换加压力切换型，这样保证不产生过高压力。这是目前常用的切换模式。,呼吸机模式,（一）间歇正压通气（IPPV） IPPV是一个基本送气方式，它又分为控制型通气（CMV）和辅助型通气（AMV）和辅助一控制型通气（A/C）。 控制型通气 其特点为不管患者自发呼吸如何，呼吸机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，它不允许病人有自主呼吸，并且必须服从机械通气，所有参数均由呼吸机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下如麻醉、中枢病变、神经肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢阻肺及

9、其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳，这种方式也为首选。,辅助型通气 其特点是每一次机械呼吸均由患者自主吸气努力启动，机械呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此病人要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭病人要慎重。容量切换提供容积支持，压力切换提供压力支持。 辅助-控制型通气 是指把控制通气与辅助通气相结合，具有二者特点。预先设定一个可保证机体所需要通气量、最低频率，该频率起后备作用，如果病人呼吸频率大于或等于该频率则控制部分不工作，此时相当于辅助通气。反之，则呼吸机转为控制通气，以预先设定

10、频率通气，提高了安全性。,（二）持续气道正压通气（CPAP，Continuous Positive Airway Pressure） CPAP是指在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，多在自主呼吸转好情况下使用，只能用于呼吸中枢正常有自主呼吸的病人。 CPAP压力调节范围：04kPa(1kPa10厘米水柱)，由医生根据患儿的具体病情设定，通常婴幼儿设定35厘米水柱；儿童和成人设定510厘米水柱，仅供参考！,（三）间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV） IMV是控制呼吸与自主呼吸相结合的一种通气方式。

11、 根据病情预先设定IMV的频率、潮气量，在每分钟时间内呼吸机将以定数值进行规律的控制通气，在机械通气周期允许病人进行完全自主呼吸。 SIMV与IMV在于每次指令通气均由患者自主呼吸触发，所以SIMV为自主呼吸与辅助通气结合，若在等待触发时期内无自主呼吸则呼吸机自行给予控制通气，这样无人机对抗现象。,IMV、SIMV优点为 能减少病人自主呼吸与呼吸机对抗。 能减少撤离呼吸困难。 能防止呼吸性碱中毒。 能降低气道压力。 能防止呼吸肌萎缩与运动失调。 可以减少呼吸对心血管影响。 医生、护士以及病人心理上有安全感。,其缺点为病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原发呼吸肌疲劳不能很快消除，自主呼吸消耗

12、功。尤其是对病情判断不准确IMV或SIMV设定过低会加重呼吸肌做功。 主要用于 （1）呼吸衰竭早期呼吸肌疲劳不明显，无人机对抗，病人易接受。 （2）撤离呼吸机前使用，适当减少机械通气频率，有利于锻炼呼吸肌功能，不发生呼吸机依赖。,（四）压力支持通气（PSV） PSV是一种新的通气方式。自主呼吸期间病人吸气开始呼吸机即开始送气，使气道压迅速上升到一定预置压力并维护气道压在一定水平，当自主吸气流速降至最高吸气流速的25时送气停止，病人开始呼气。 常用PSV压力为530cmH2O,个别可达60cmH2O,一般认为5cmH2O仅够克服呼吸机通路所需额外功，对于COPD气管插管时要克服这种阻力要810c

13、mH2O,因此5cmH2O可以停机。,其优点： 减少呼吸功消耗：能克服呼吸机及气道阻力，病人做功少，有利于呼吸肌恢复。 有助于停止机械通气： 潮气量多少取决于PSV压力和自主呼吸， 压力30cmH2O时潮气量多由呼吸机提供。 病人完全自主呼吸，呼吸频率和吸呼比均由病人自己决定，感觉舒适。 有可能代替常规通气SIMV或AMV/CMV。,主要用于： 呼吸肌功能减弱，减少做功。 撤离呼吸机过程中。 与CPAP、SIMV、IMV合用保证通气量和氧合。 对于有人机对抗应用PSV易于协调，减少镇静剂、肌松剂用量。,（五）分钟指令性通气（MMV） MMV是指根据年龄、性别、体重、代谢、体征预调每分钟通气量（

14、MMV）。若在单位时间内自主通气量小于应达到通气量，呼吸机自动辅助一个预调潮气量或预定压力或吸气时间的机械通气，这样不论自主呼吸如何变化，总能达到或等于预调每分通气量，即自主MV预调MV，呼吸机不做通气，如果自主呼吸停止呼吸机以IPPV供给预调MV。,其优点为： MMV通气无论病人处于何种呼吸状态均能保证每分钟通气量。 不必顾虑镇静剂、肌松剂的用量。 利于呼吸肌锻炼及撤机。 药物过量或麻醉中恢复病人能保证与机械通气平衡过度到自主呼吸。 急性通气不足或呼吸停止不会引起缺氧及高碳酸血症。,其缺点为： 自主呼吸浅而速时，病人自主潮气量太小仅能满足死腔通气，此时呼吸机也将这部分死腔通气算在内，这样使肺

15、泡通气不足。 呼吸暂停时自主呼吸波动很大，自主呼吸强时实际每分通气量大大超过预定MV，当突然呼吸停止相当长一段时间仍维持在预定MMV水平上，强制通气无法启动发生窒息。,（六）呼气末正压通气（PEEP） PEEP是指人为地在呼气末气道及肺泡内压保持高于大气压水平，防止或重新恢复肺泡膨胀，功能残气量增加，防止呼气末时小气通或肺泡闭陷，并可减少间质水肿。但PEEP能影响静脉回流降低心排出量，可使颅压升高加重脑水肿，引起肠道及肝脏淤血，同时可增加气道平均压。 最佳PEEP是指对循环无不良影响而达到最大肺顺应性、最小肺内分流（9.3KPa(70mmHg) ,而动脉血压及心排血量无明显减少，中心静脉压稍上

16、升为止。一般为10cmH2O,不超过1520cmH2O。 禁忌证为严重循环功能不全，低血容量、肺气肿、气胸、支气管胸膜瘘等。,主要用于： 低氧血症尤其ARDS，单靠提高FiO2不能改善缺氧。 肺炎、肺水肿用PEEP增加氧合，减轻水肿炎症。 大手术后预防治疗肺不张。 慢阻肺用PEEP支撑小气道，有利于二氧化碳排出并解除支气管痉挛。,（七）双水平气道正压通气（BIPAP） 分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为正压，气流速度可变，有一个较高吸气压（IPAP）作为压力支持通气，呼气时又能立即自动调低的呼气压EPAP将气体呼出，故有呼气末正压作用（PEEP）。,主要用于： 睡眠暂停综合征。 慢阻肺并发呼吸衰竭及康复治疗。 危重哮喘呼吸衰竭。 急性肺水肿，早期ARDS。 重症肌无力。 神经肌肉病变引起的呼吸衰竭。 脊柱畸形等限制性通气障碍。 麻醉手术、术后通气支持。 撤离呼吸肌过渡。,（