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1、,心电图诊断,郑州大学一附院心内科 何 飞,心脏的重要性 生命在于心脏的运动！ 更在于心脏正常、健康的运动！,心肌细胞的生理特性,自律性：心肌的自律细胞能够在没有外来 刺激的条件下，自动发生节律 性兴奋的特性。 兴奋性：心肌细胞对刺激发生反应的特性 传导性：已激动心肌细胞把激动传到其他 未激动心肌细胞的特性。 收缩性：心肌细胞受到刺激后发生收缩的 特性,心脏活动,心脏的基本活动分为电活动和机械活动，在每一个心动周期中 电活动 机械活动 40ms 兴奋 Ca+ 收缩 自律性 耦联 收缩性 兴奋性 传导性,心脏电活动与机械活动,正常传导途径,窦房结,结间束,房室结,左、右束支,房室束,蒲氏纤维,心
2、电图在临床应用已超过百年，但其久盛不衰。百年中，心电图技术得到持续发展和不断完善，为保护人类生命与健康、为临床医学作出了巨大贡献。,第一节 心电图基本知识,主要内容,1、历史溯源及发展史 2、心电图临床应用范围 3、心电图产生原理 4、各波段的命名原则 5、心电图导联,一 历史溯源及发展史,心电图产生的历史 1856年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的电流。 1887年Waller(瓦勒)发现在人体表面也可记录到这种电流。,Waller (1856 1922)，1887 年应用 Lippman 毛细管电流计在人体体表记录了心电图。,上图 Waller 与他的实验狗 Jimmy 下图
3、 1887年记录的第一份人的心电图,1903年荷兰的Einthoven（艾因托温）发明了弦线式电流计，并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。,心电图之父 Einthoven,Willem Einthoven (18601927), 出生印度尼西亚， 荷兰 Leiden 大学生理学和组织学教授。 弦线式电流计使心电图记录更为精确，他创立的心电图波形名称（P、Q、R、S、T）和双极肢体导联系统一直沿用至今。 1924年获得诺贝尔医学奖。,心电图技术在我国的应用始于1928年。如今这一技术已经普及到全国乡镇医疗机构，成为临床最重要的常规检查技术之一。80多年间，我国医学工作者在心电图理论
4、与技术研究领域取得多项居世界领先水平的成果。,心电图目前分类,体表心电图（记录电极放在体表） 常规12导联心电图 动态心电图 运动心电图 监护心电图 食管心电图 心内心电图（记录电极放在心腔内）,12导联心电图,常规12导联心电图 病理心电图（根据图形的形态、振幅、持续时间等进行心房、心室肥大，心肌梗死等诊断） 心律失常（根据节律/率，结合形态进行诊断）,运动心电图 动态心电图,食管心电图 监护心电图,监护心电图,心内心电图,房室结折返性心动过速,标测慢径路： 冠状窦口与三尖瓣环之间,二、心电图临床应用范围,主要适应症（能确定诊断） （1）心律失常 （2）心肌梗死,AVRT QRS之后可见逆P
5、,心室颤动,急性下壁心肌梗塞,其他适应症（有助诊断） （1）房室肥大 （2）心肌缺血、损伤、炎症 （3）药物作用（洋地黄、胺碘酮） （4）电解质（ K+, Ca2+）紊乱 （5）各种监护 （6）运动医学 （7）宇航医学,三、 心电图产生原理,1.单个心肌细胞除极与复极 静息状态（极化状态）、除极及复极顺序 2.整个心脏除极与复极 除极及复极顺序、向量、综合向量、心电向量环,单个心肌细胞的静息膜电位,+ + + + + + + +,- - - - - - - -,静息状态无电激动时： 细胞膜外 - + 细胞膜内 - 内、外相差80 90 mV，也称极化状态。,极化状态（静息状态）心肌细胞膜表面有
6、无电流？,+ + + + + + + + + + + +,+ + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - -,极化状态：外正内负,- - - - - - - - - - - -,单个心肌细胞的除极和复极,除极 极化状态下的心肌细胞受到刺激， 阳离子进入细胞内，细胞内电位上升， 由负变正（+ 20 40 mV）， 极化状态 逆转。又称除极状态。 外正内负 外负内正 复极 由除极状态逐渐复原到极化状态。,单个心肌细胞的除极和复极过程,电偶（dipole) ： 由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。 除极电偶 电源在前，电穴在后。 复极电偶 电穴在前，电
7、源在后。 ,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - -
8、- - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,除极,复极,- +,- +,+ -,+ -,极化状态,除极状态,极化状态,除极状态,刺激,单个心肌细胞的除极和复极,20061102111056952.swf,单个心肌细胞的除极和复极过程 （电偶移动）,单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程 电穴在前，电源在后。）,探查电极对着正电位 波形向上 探
9、查电极对着负电位 波形向下 细胞中部 双向波 复极 与 除极 波形相反,除极波,复极波,除极波,复极波,单个心肌细胞除极与复极特点 1 除极：正电位在前,负电位在后 复极：负电位在前,正电位在后 2 探查电极对着正电位，向上波 探查电极对着负电位，向下波 除极快，波高、窄、尖, 复极慢，波低、宽、圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线 4 除极与复极顺序一致,- -+ + - - +,整个心脏除极与复极顺序,除极顺序：从心内膜 心外膜 复极顺序：从心外膜 心内膜,心内膜,心外膜,正常传导途径,窦房结,结间束,房室结,左、右束支,房室束,蒲氏纤维,复极从心外膜 至心内膜可能原因,1.
10、温度学说 2.冠状动脉供血学说 3.压力学说,整个心脏除极复极四项原则,1. 除极，正电位在前、负电位在后； 复极，负电位在前、正电位在后。 2. 探查电极对着正电位描出向上的波， 对着负电位描出向下的波。 3. 除极进行得快，波陡直而窄； 复极进行得慢，波圆钝而宽。 4. 除极自心内膜向心外膜进行； 复极自心外膜向心内膜进行。,心电向量,心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有方向和强度）。 综合心电向量 多个局部的心电向量叠加起来，综合成一个向量。,合力,心脏除极及复极产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）,综合心电向量叠加原则：,+,A,B,C,+,A,B
11、,C,A,A,B,B,C,瞬间综合心电向量 心脏除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位和不同数量心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合心电向量。 一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。 心电向量环 按时间顺序把各瞬间综合心电向量的箭头顶端连接起来形成的轨迹。,20061102105341604.swf,心电图的形成 立体心电向量环的第一次投影 -心电向量图形 立体心电向量环的第二次投影 -心电图波形,立体心电向量环的第一次投影 -心电向量图形,20061102105710836.swf,立体心电向量环的第二次投影 -心电图波形,20061102110002229.swf,20
12、061102111323931.swf,20061102111619401.swf,心房除极顺序,心房解剖方位： 右心房居右前方， 左心房居左后方 除极顺序： 右房上部 右房下部 左房 除极综合向量： 指向 左、前、下,（源于窦房结）,心室除极顺序,正常心室除极 大致依次分为 3 阶段 1）室间隔中部：自左室面向右室面 （初段 室间隔除极向量 右前偏上） 2）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜 （中段 两心室游离壁除极综合向量 左后下方） 3）左室基底部与右室肺动脉园锥部 （末段 综合向量 后上方偏右）,心室的复极顺序,心室复极向量称为T向量， 主要反映左心室壁心肌的复极。 心室复极从心外膜开始
13、，向心内膜推进，与心室除极顺序（从心内膜向心外膜）相反，故心室除极与复极方向向量相同（指向左后下方）。,四、心电图各波段的组成与命名,心电信号传递的三站,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：希氏束 束支 浦肯野纤维,心 房,心 室,常规心电图的波形组成和测量示意图,0.04sec,P波心房除极波,QRS波心室除极波,T波心室快速复极波,U波机制不清楚，认为是后继电位的影响,四波： P波心房除极波 QRS波心室除极波 T波心室快速复极波 U波机制不清楚，认为是后继电位的影响,正常心电图构成,R,Q,S,T,U,P,四段： P-R间期：心房开始除极到心室开始除极的时间 QRS时间：心室除极时间
14、 ST段：心室复极缓慢期 Q-T间期：心室除极和复极的总时间,正常心电图构成,R,Q,S,T,U,P,四个时间段,P-R间期：心房开始除极到心室开始除极的时间,QRS时间：心室除极时间,QRS时间,ST段：心室复极缓慢期,Q-T间期：心室除极和复极的总时间,心电图各波段的组成与命名,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,QRS波的命名,QRS波群的命名示意图,五、导联（Lead）,在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。 实际上就是用不同连接方法，把心脏电活动导引到心电图机上。 不同导联（连接方法）反映不同部位心脏电活动,1906年Einthoven创建了标准双极肢体导联(Bipolar Limb Lead) ,导联名称：I、II、III导联 1932年 Lewis - Wilson 共同创立了单极胸前导联(Unipolar Precordial Lead)，简称胸导，常用有6个（V1V6） 1942年 Goldberger 创用加压单极肢体导联(Augmented Unipolar Li
