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1、ICU中血液净化的应用指南,重症医学分会 2010年,一、基本概念,定义,血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT),装备,装备,血路 水路 电路,原理-对流,静水压,原理-弥散,Plasmafilter,Plasmafilter,Adsorbent,Adsorbent,SCUF CVVH CVVHD,CVVHDF CVVHDF-S
2、LED CPF-PE,CHP CPFA HVHF,Uf,Uf,Uf,Uf+D,D,D,D,R,V,V,R,V,V,V,R,V,V,V,V,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Qb=100ml/min Qf=2-8ml/min,Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/min K=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Qf=2-4ml/min Qf=10-30ml/min K=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Pf=2
3、0-30ml/min Can be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Qf=2-8ml/min Qd=50-200ml/min K=40-60L/24h Diffusion+Convection(Back filtration),Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/min Qd=10-30ml/min K=20-50L/24h,Qb=100-200ml/min Can be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/min Can be couple
4、d with CVVH or CVVHDF,Qb=200-300ml/min Qf=50-100ml/min K=60-120L/24h,Plasma,二、处方元素,血管通路建立,动静脉内瘘 动静脉穿刺 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉,血管通路建立,动静脉内瘘 动静脉穿刺 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉,推荐意见1 重症患者RRT建立血管通路，首选股静脉置管。,置换液的配置,配置原则 无致热原 电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节 缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐 渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,置换液的配置,配置方法 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 柠檬酸
5、盐配方,置换液的配置,配置方法 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 柠檬酸盐配方,推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。,滤器的选择,分类 未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜 合成膜,特性 通透性 膜面积 筛系数,滤器的选择,分类 未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜 合成膜,特性 通透性 膜面积 筛系数,推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素
6、生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。 推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。,置换液的输注方式,Nephron Clin Pract. 2003; 94(4): c94-98. Asaio J. 2006; 52(4): 416-422.,前稀释 后稀释,置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异,抗凝,无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,抗凝,普通肝素 低分子肝素
7、前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,全身抗凝 负荷剂量2 0005 000 IU，维持剂量500-2 000 IU/h 负荷剂量2530 IU/kg，维持剂量510 IU/（kgh） 每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,全身抗凝 推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗
8、凝剂 非抗凝策略,局部抗凝 以普通肝素 10001666 IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg :100 IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白 使滤器前 ACT250s 和患者外周血 ACT180s,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35 IU/mL,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,前列腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患者。,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸
9、钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝 。,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,高出血风险的患者进行无抗凝剂
10、CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能 采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。,三、治疗决策,指征,重症患者并发肾功能损害 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,概念演变,CRRT continuous renal replacement therapy C B P continuous blood pu
11、rification MOST multiple organ support therapy E LSS extracorporeal life support system,时机、模式和剂量,急性肾衰竭/急性肾损伤 全身感染 全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤 心脏手术后 重度血钠异常 顽固性心力衰竭 横纹肌溶解 中毒,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗时机 尿量 肌酐 尿素,Nephrol Dial Transplant. 2006;21(3):690-696. Crit Care Med. 2002;30(10):2205-2211. Eur J Cardiothorac Surg. 2
12、004;26(5):1027-1031. J Card Surg. 2004;19(1):17-20. J Crit Care. 2009;24(1):129-140. Intensive Care Med. 1999;25(8):805-813. Am J Kidney Dis. 2008;52(2):272-284.,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗时机 尿量 肌酐 尿素,推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。,急性肾衰竭/急性肾损伤,模式选择 CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IR
13、RT 因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。,Intensive Care Med. 2007;33(5):773-780. Ren Fail. 2003;25(5):855-862. Am J Kidney Dis. 2004;44(6):1000-1007. Kidney Int. 2001;60(3):1154-1163. Can J Anaesth. 2005;52(3):327-332. Lancet. 2006;368(9533):379-385. Intensive Care Med. 2002;28(1):2
14、9-37. Am J Kidney Dis. 2002;40(5):875-885. Cochrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003773. Crit Care Med. 2008;36(2):610-617. Nephrology (Carlton). 2008;13(7):570-578.,急性肾衰竭/急性肾损伤,推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。,模式选择 CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT 因为ICU的患者往往伴有血液动力
15、学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗剂量 CVVH CVVHDF IHD,Lancet. 2000; 356(9223): 26-30. Intensive Care Med. 2001; 27(6): 978-986. Kidney Int. 2006; 70(7): 1312-1317. N Engl J Med. 2008; 359(1): 7-20. J Am Soc Nephrol. 2008; 19(6): 1233-1238.,急性肾衰竭/急性肾损伤,推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。,治疗剂量 CVVH CVVHDF IHD,全身感染,治疗指征 Crit Care. 2005;9(4):R294-302. Intensive Care Med. 2006;32
