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1、抗栓治疗中出血风险的预测与处理,北京大学人民医院 王 伟 民 教 授,2011 4 17 沈阳,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,炎症 细胞,少量平滑 肌细胞,激活的巨 噬细胞,血栓,目前的治疗方案,抗缺血药物 调脂药物 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝药物 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 溶栓药物 血运重建,抗栓治疗在冠心病的治疗中 具有常重要的作用,ACS 抗栓治疗的风险与收益,Gibbons RJ, Fuster V. N Engl J Med 2006;354:1524-7,“不仅仅关注疗效和缺血并发症，同时
2、还要注意到出血引发的相关风险。” Raymond J. Gibbons, M.D. President of the American Heart Association,权衡,获益,风险,抗栓引发出血的危险,CT扫描显示大脑内出血,紫斑，瘀点和血肿,David A Fitzmaurice,et al. BMJ2002（325）：828-831,抗栓治疗中出血风险的预测,ACS患者的大出血发生率高,GRACE研究: n=24,045,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,所有 ACS患者,UA,NSTEMI,STEMI,ACS患者大出血与院内死
3、亡风险增加有关,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率 (%),院内大出血,Yes,No,GRACE研究：n=24,045,*校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后 *p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异,出血患者30天事件发生率是无出血患者的5倍,Eikelboom Circulation 20
4、06;114: 774 - 782; published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,无出血,累计事件发生率( % ),OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究: n=34146,UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关,Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62,抗凝治疗增加了ACS患者的贫血风险，给予输血会增加MI和死亡风险 N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGONB研究,ACS抗栓治疗患者 院内死
5、亡和出血与肌酐清除率相关,European Heart Journal 2007（28）,1598-1660,普通肝素治疗 院内死亡 出血,肌酐清除率小于60mL/min出血风险明显增高 ESC指南,低分子肝素治疗 院内死亡 出血,0.15,0.10,0.05,0.00,30,60,90,120,180,240,270,300,210,150,330,肌酐清除率(ML/min),院内事件发生率,患者年龄（岁）,55,Yang. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1490-5.,55-64,65-74,75,输血率(%),ACS患者输血率与年龄相关,CRU
6、SADE注册研究 （n = 85,111）,新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 预防出血事件与预防缺血事件同等重要 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,预测出血事件常用工具是 GRACE出血评分法和CRUSADE积分法,GRACE研究 ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,CRUSADE 大出血风险评分,注： CHF：充血性心衰； Clcr：用Cockcroft-Gault 公式计算得到的肌酐清除率； 有血管疾病：指有外周动脉疾病史或者中风病史 Subherwal S,et al. Ci
7、rculation. 2009;119:1873-82,CRUSADE 大出血风险评分,CRUSADE 出血分数,患者按出血风险分为极低危组（积分20）、低危组（积分21-30）、中危组（积分31-40）、高危组（积分41-50）、极高危组（积分50）。相对应的出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。,Subherwal S,et al. Circulation. 2009;119:1873-82,住院患者大出血风险（%）,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,50,ESC指南
8、对出血风险评估的建议,评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一 出血风险的增加常与如下因素相关：大剂量或过量的抗栓治疗、疗程过长、多个抗栓药联用、切换不同的抗栓药，以及高龄、肾功能减退、低体重、女性、低基线血红蛋白和侵入性治疗 决定治疗策略时应将出血风险考虑进去 对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（如血管途径）,抗栓治疗中出血风险的处理,临床出血事件分级标准常用方法为 TIMI出血分级和GUSTO出血分级方法,TIMI 出血分级,GUSTO出血分级,减少出血的策略,确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、肌酐清除率、 出血史 ） 合理使用抗血栓药
9、使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） ，尤其是联合用药 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药 优先采用桡动脉通路，其次为股动脉通路，或使用闭合装置 发生出血后，使用确实能减少出血的药物,ESC指南对出血风险评估的建议,轻微出血不影响治疗 严重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗，除非有特殊的止血方法控制出血 输血对预后有不良的影响，因此需要个体化决定 血流动力学稳定，红细胞压积25%或血红蛋白8g/L的患者不输血,关注高危人群,肾功能不全 消化道出血,肾功能不全,对于GRF30ml/min1.73m2的患者，建议谨慎使用抗凝药物 肾功能衰竭患者可使用GPIIb/IIIa拮抗剂，应用依替巴肽和替罗非班时需要调整剂量,消化道出血,抗血小板药物常见的副作用是对胃粘膜的损伤，消化道出血的发生率为2.47%-15%，对ACS患者的预后影响较大,美国心血管造影和介入协会 （SCAI）2009年发表声明,ACS患者在心脏介入治疗后，需要继续氯吡格雷等抗血小板治疗 不论是预防还是治疗阿司匹林等药物所致消化道损伤，均首选PPI 联合应用PPI及阿司匹林较单独应用氯吡格雷能显著降低消化道溃疡出血的风险,缺血风险,出血风险,循证证据,个体化治疗,抗栓治疗,Thank you for Your Attention!,
