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1、产科失血性休克 急救与转诊,安顺经济技术开发区中西医结合医院,一、定义,由于失血过多，使有效循环量减少，组织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。,二、诊断要点,1、病史：有出血过多，且出现一系列症状。 2、失血多。 3、临床表现： （1）轻度（休克早期）：精神紧张、烦躁、恶心、心率加快（110120次/分）、血压正常或稍低、脉压差缩小（3040mmHg）（45.33Kpa）、尿量正常或减少。 （2）中度（休克抑制期）：表情淡漠、反应迟钝、口唇肢端发紫、出冷汗、脉细速达120150次/分，脉压差更低2030mmHg（2.674Kpa），血压下降比正常低4050mmHg（5.336
2、.67Kpa），尿量25ml/h或无尿。,二、诊断要点,3、临床表现： （3）重度（休克失代偿期）：血压50/30mmHg以下，甚至0，脉搏增快150次/分、细弱，神志淡漠，瞳孔散大，对光反射差，无尿。,三、预防,1、积极治疗产科出血，包括产前出血及产后出血。 2、增强体质，纠正营养不良，治疗贫血。 3、预防产后出血，有高危因素者（如产前出血、多胎妊娠、胎儿大、羊水多、有难产可能者，多次流产、刮宫、分娩历史者）应转入县级以上医院分娩。 胎儿娩出后，肌注催产素10u。即刻母婴早接触，早吸吮刺激奶头预防产后出血。,三、预防,4、正确测量出血量，超过400ml应开放静脉通道。 5、正确处理三程。 6
3、、及时缝合产道裂伤。 7、健康教育，指导选择分娩地点，住院分娩。,四、处理原则： 抗休克，迅速止血，应及早处理，争取在休克早期就开始抢救。,1、监测措施：监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、实验室检查结果如：Hb、Rbc，如有条件查HCT、凝血功能。 2、支持疗法： （1）保暖、平卧、抬高下肢30，面罩或鼻导管吸氧68L/min，保持呼吸道通畅。 （2）开放静脉通路至少两条，针头要粗，并配血。,四、处理原则,3、补充血容量： （1）估计出血量： 总血容量=体重78% 测量+估计=失血量（往往偏少） 休克指数：脉搏/收缩压 正常0.5； 0.51：失血约500750ml（ 总血量的20%）； =1
4、：失血约10001500ml（2030%）； =1.5：失血约18002000ml（3050%）； 2：失血约2500ml以上（ 5070%）。,四、处理原则,3、补充血容量： （1）估计出血量： 血红蛋白：下降1g失血约400500ml。 红细胞数下降10199/L，则Hb至少下降了34g。 休克程度：轻20%，中度2040%，重度40%。 出血量=累计丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量。,四、处理原则,3、补充血容量： （2）补充足够血容量： 液体选择： 首选晶体液：可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。 0.9Nacl：渗透压同血浆，但含氯太多
5、，不宜多用，一般用1000ml左右。 乳酸林格氏液：渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。,四、处理原则,3、补充血容量： （2）补充足够血容量： 液体选择 碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格氏液加入5%NaHCO3100ml，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。 胶体液：仅扩充血管内容量，但是不能补充组织间液，达不到维持有效血容量的目的，反使血液黏滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。常用为706代血浆，低分子或中分子右旋糖酐，但后者少尿时慎用，24小时内不宜超过1000ml，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。
6、 血液：补充血容量及凝血物质和血液有形成分，但有污染可能。当Hgb7g/dl，HCT 24%时应输血。,四、处理原则,3、补充血容量： （2）补充足够血容量： 输液顺序： 先输晶体液，然后胶体液，血液。 输液速度： 先快速输晶体液，1000ml，1520分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml，然后可输入胶体液5001000ml，如需输血则输全血，补充血容量，输入液体总量可达丢失的23倍。,四、处理原则,3、补充血容量： （2）补充足够血容量： 各种溶液的补充比例 如一产妇50kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml则为50%，输入液体总量需40006000ml，其
7、中晶体液为25003000ml，胶体液1000ml，血液12002000ml。,四、处理原则,4、纠正酸中毒： 有条件如血气分析或生化测定酸碱情况 NaHCO3（mEq）=Kg0.2（27-HCO3 mEq/L ） 或NaHCO3（mmol）=BD（ mmol /L）Kg/4 计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。 如无条件化验则可按5% NaHCO380100ml/次稀释一倍后静点，以后根据情况重复。,四、处理原则,5、血管活性物质： 血管收缩药一般不主张用。 血管解痉药物： 适应症：血容量已补足，但休克无明显好转，有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压差小、肢冷、毛细血管
8、充盈差），或有心衰、肺动脉高压时用。 常用：多巴胺20mg加入5%葡萄糖500ml（1ml=40ug多巴胺）以5ug/kg/min开始，或酚妥拉明（瑞吉亭）10mg加5%葡萄糖250500ml静滴，或阿托品0.020.05mg/kg，1次静注，1530分重复，体温高，心率140次/分则不用，用34次无效不用，或东莨菪碱0.60.9mg/V，1530分1次，血压上升后每12小时一次，用34次，无效不用。 山莨菪碱（6542）：1020mg/V，1530分1次，血压上升后1数小时/次。 以上药物副作用：口干、体温升高、心率增快、呼吸加快，过量可有谵妄与惊厥。体温高，脉率140次/分时不用。,四、处
9、理原则,6、利尿： 当收缩压上升到80mmHg尿量仍少时，可用速尿，2040mg/次。24小时量可达400800mg，利尿后注意尿量，如少尿或无尿时，应转诊到能做肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。 当心衰、肺水肿时也需用利尿剂。 7、抗生素预防感染,四、处理原则,8、再评估反应： 快速输液后2030分钟评估，如心率90次/分，血压上升，收缩压90mmHg，神志正常，尿量 30ml/h，则可调整晶体液1000ml/68h滴注，并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性物质。 9、血容量补足表现： 无口渴感，颈静脉充盈良好，皮肤暖、干、红润，收缩压90mmHg，脉压差30mmHg，尿量30ml/h，
10、脉有力、减慢、中心静脉压6cmH2O。,四、处理原则,10、止血： 这是关键，不管抗休克多有力，如不止血，生命仍处危险之中。 （1）促进子宫收缩： 宫缩剂：催产素、麦角新碱。 机械：按摩（单手、双手），压迫腹主动脉。 手术：宫腔填纱、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除、血管栓塞等。 （2）人工剥离胎盘或/和清宫。 （3）修补裂伤。 （4）纠正凝血机制障碍。如血小板低输血小板，如DIC则相应治疗。,失血性休克的处理,支持疗法 监测BP、P、R，估计失血量 开放静脉通路 抗休克 晶体液1000ml/1520min 2000ml/第一小时 止血： 评估 促子宫收缩： 药物、机械、手术等 改善 无改
11、善 胎盘因素：人工剥离、清宫 修补产道裂伤 晶体液1000ml/48h 胶体液5001000ml 纠治DIC 检查有无其它问题作相应处理 输血（Hg7g） （HCT 24%） 改善 胶体液500ml 纠酸、利尿 葡萄糖维持 改善 不改善 葡萄糖液维持 除外脏器损害 抗生素 血管活性物质 治疗多脏器功能损害,四、处理原则,11、多脏器功能损害 （1）心衰参考急性心衰 （2）呼衰：人工呼吸机,五、转运,（一）时机： 1、在产后出血超过200ml，无停止趋向时应迅速转诊。 2、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送。 3、如有出血可能者应在出血前转运。,五、转运,（二）转诊前处理： 1、开放静脉输晶体液 2、出血处纱布压迫 3、宫缩剂 4、向家属交代病情 5、选择献血员,五、转运,（三）转运途中的处理： 医务人员护送下转运，选择最快捷的交通工具。 1、保温、吸氧、输液。 2、监测生命体征：血压、脉搏、呼吸及出血量（每1520分钟1次）。 3、平卧、双下肢抬高。 4、吸粘液管，必要时吸粘液，保持呼吸道通常。,五、转运,（四）转诊到目的地的处理： 1、向医院介绍病人情况及在当地的处理。 2、介绍途中情况及估计的出血量。 3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。,谢谢大家！,
