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1、解读2007NKF-KDOQI指南 诠释糖尿病肾病综合防治,DM全球发病率仍在不断增加,WILD S, et al. Diabetes Care. 2004; 27:1047-1053.,糖尿病流行病学,我国DM的发病人数高居亚洲第2位,2007年、2025年2079岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家,Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病,糖尿病肾病流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球
2、肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,无肾病,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,血肌酐水平升高或 肾脏替代治疗,死 亡,American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2):
3、 pp S13-S154,糖尿病肾病各期年进展率,0.1%,0.1%,0.3%,2.0%,2.0%,2.8%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,华西医院2003年1月-2008年12月149例死亡糖尿病肾病患者直接死亡原因分析,2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),糖尿病肾病的临床实践指南 (Clinical Prac
4、tice Guidelines, CPG),临床实践指南一 糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病肾病英文名称改变,为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行筛查 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时
5、应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B) 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断,糖尿病肾病筛查建议,蛋白尿定义,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,临床蛋白尿期 糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(ESRD) DM25年,50%,5-10年,微量白蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,微量白蛋白尿诊断流程,检测微量白蛋白尿,阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测 白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量白
6、蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在白微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A),糖尿病肾病诊断建议,以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B) 无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病诊断建议,2型糖尿病合并肾损伤53例临床 和肾脏病理分析,纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受
7、肾活检的所有2型糖尿病患者,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A),临床实践指南二 糖尿病肾病的血糖控制,临床实践指南三 糖尿病肾病的血压控制,糖尿病患者高血压发病率高,高血压在糖尿病人群中的患病率,40%-55%,40%-60%,中国,发达国家,患病率,中国高血压防治指南,中国糖尿病防治指南 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子
8、 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病肾病患者高血压发病率高,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69;
9、 P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,强化降压更有效延缓GFR下降,Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%),149mmHg 141-149mmHg 134-140mmHg 134mmHg,随访时间(月),IDNT研究 肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关,0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,0,-1.1,-0.6,-0.1,-0.4,0.9,1.4,53,121-130,121,196
10、,487,467,232,36,97,22,131-140,141-150,151-160,161-170,171-180,180,患者数,血压,肾脏终点事件相对风险 (自然对数),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,平均随访SBP(mmHg),IDNT研究 强化降压可降低肾脏终点事件风险,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展 合并高血压的糖尿病患者: 目标血压：130/80mmHg (B) 糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗 (A),糖尿病肾病的血压控制建议,糖
11、尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,1型糖尿病 糖尿病肾病 COLLABORATIVE 微量白蛋白尿 EMCS 2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果 糖尿病肾病 6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿 未证实可降低ESRD或血
12、清肌酐加倍等肾脏硬终点 微量白蛋白尿 HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据,Laverman GD, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S64-70,ACEI的糖尿病肾脏保护作用,Barnett AH, et al. Acta Diabetol, 2005; 42:S42S49,ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致,*肾功能用GFR或血肌酐评估；*对微量蛋白尿患者无作用,糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM 主要终点事件 血肌酐加倍、 ESRD或死亡 次要终点事件 心血管病发
13、病和死亡 中间终点 蛋白尿 肾病进展速度 ,Burnier,M et al. J of Hypertens 2006, 24:1125, ,ARB对2型糖尿病肾病的 肾脏保护作用证据充足,第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病肾病血压达标 抗高血压药物联合用药方法,糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受
14、体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912 R. ASMAR. Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315320,ARB是糖尿病肾病高血压患者 降压治疗一线用药,JNC7/ASH/
15、ADA/NKF等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制 ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 终末期 肾病,延缓糖尿病肾病进展的关键,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,更低的血压值(SBP120mmHg) 是否带来更多获益？,ACCORD 研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究 分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益 共入选10251名患者 血压控制对比：SBP控制在120mmHg和140mmHg对糖尿病患者心脑血管事件的影响 随访4-8年，预计2010年初公布结果,ACCORD研究,www. accordtrail. org,糖尿病
