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1、最新宫颈癌临床诊治指南解读,2011年、2012年NCCN宫颈癌临床实践指南,概 念,2011 年1月美国国立癌症综合网（NCCN）公布了2011 年宫颈癌临床实践指南。2011版指南以国际妇产科联盟（FIGO）2009 年妇科肿瘤新分期标准为基础，对2010 版宫颈癌临床实践指南进行了修订。 2012 版指南对2011 年指南进行了一系列修改，解答了旧版指南中一些未予明确说明的问题。,2011年、2012年NCCN宫颈癌临床实践指南主要内容,概 念,一、分期 宫颈癌的分期仍未行临床分期，但采用FIGO 2009 年更新后的临床分期标准。2009 年临床分期将A 期细分为A1 期（肿瘤直径4
2、cm）和A2 期（直径4 cm）,二、治疗,IA1期的初始治疗方法,对于淋巴血管腔隙受累的A1 期患者，2010 年指南推荐的治疗方法共有3 种，其中第3 种为“次广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术为2B 级证据）”。 2011年、2012年指南更新为：有淋巴血管腔隙浸润者，可选择次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术， 或有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术(2011年 宫颈切除术)。 即放宽了这些患者保留子宫的适应证。,无淋巴脉管间隙浸润者，可选择：无生育要求者行筋膜外子宫切除术。有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察。 有淋巴脉管间隙浸润者，可选择：无生
3、育要求者行次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术的证据等级为2B）。有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术。,二、治疗,对于A2 期患者，2010 年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗+盆腔放疗”，2011年、2012 年指南更新为：“近距离放疗盆腔放疗”，即将常规盆腔放疗改为选择性。因有报道部分患者只需接受近距离放疗即可治愈。,可选择： 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。 近距离放疗盆腔放疗。 有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。,IA2期的初始治疗方法,二、治疗,IB1期和IIA1的初始治疗方法,2009 年指南开始把希望保留生育功能
4、患者的宫颈广泛切除术的适应证扩大到全部B1 期，但2011 年指南重新缩小了该适应证，仍推荐肿瘤直径2 cm 的B1 期患者才接受宫颈广泛切除盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1 级证 据）。 盆腔放疗+近距离放疗。 有生育要求的B1 期患者，如果肿瘤直径2 cm 可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。 45 岁以下且未绝经的早期鳞癌患者可保留卵巢。,二、治疗,IB2期和IIA2期的初始治疗方法,手术治疗后病例的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。 没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和（或）
5、淋巴脉管间隙浸润者，需补充盆腔放疗（1级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据），也可选择观察。 淋巴结阳性和（或）切缘阳性和（或）宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。 主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗近距离放疗，活检阳性者则采用全身性治疗个体化放疗。,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。 盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（1 级证据）。 盆腔放疗+顺铂同期
6、化疗+近距离放疗， 放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。,二、治疗,IB2期和IIA2期的初始治疗方法,2012年版指南明确指出：对于B2 和A2 期的治疗可按推荐的方法，也可参照B 期、IIIA 期、IIIB 期、A 期推荐的治疗方法。因为许多专家把B2 和A2 期归属于晚期来处理，初始治疗更倾向于采用以放射治疗为主的方法。,二、治疗,IIB期、IIIA期、IIIB期、IVA期及IB2期和IIA2期的治疗,手术分期，指通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据） 若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1 级证据）。 若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位
7、置做进一步处理： 盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1级证据）。 主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。,可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET 等影像学评估。,IIB期、IIIA期、IIIB期、IVA期及IB2期和IIA2期的治疗,选择先行影像学检查者 若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗； 影像学发现肿大淋
8、巴结者，若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： 盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗主动脉旁淋巴结放疗。 腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术 当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）； 主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。,可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET 等影像学评估。,IIB期、IIIA期、IIIB期、IVA期及IB2期和IIA2期的治疗,选择先行影像学检查者 影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗。 影像学检查发现有远处转
9、移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。需要注意的是，术后需行影像学检查以确定淋巴结切除术的彻底性。,可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET 等影像学评估。,新版指南比较重视影像学检查特别是在治疗前评估的作用 提出在美国B1 期以上患者在治疗前几乎常规都行PET-CT检查,IIB期、IIIA期、IIIB期、IVA期及IB2期和IIA2期的治疗,对于B2、A2、B 期、A 期、B 期、A 期进行手术分期为2B 级证据。这些患者如果CT、MRI 或PET-CT结果提示盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移，2011 年版指南推荐“腹膜外淋巴结切除术”；2012年 版
10、改为“腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术”。 新版指南也特别提出：对于这些患者术后应进行影像学检查以评估淋巴结是否完全切除。,可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET 等影像学评估。,单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌的处理,A1期无淋巴血管腔隙浸润可随访。 A1 期有淋巴血管腔隙浸润或A2 期患者需先进行全身评估，若切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择： 盆腔放疗+近距离放疗顺铂同期化疗。 宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。 术后淋巴结阴性者，可观察； 当淋巴结阴性但原发肿瘤较大、发现深层间质浸润和（或）淋巴血管腔隙侵犯时，则需要补充盆腔放疗阴道近距离放疗；
11、术后盆腔淋巴结阳性和（或）切缘受累和（或）宫旁阳性时，术后补充盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）顺铂同期化疗。 如果阴道切缘阳性， 则还需行个体化经阴道近距离放疗。,单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌的处理,如果单纯子宫切除术后发现切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶时，可选择： 影像学检查未发现淋巴结肿大者补充盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）顺铂同期化疗，若阴道切缘阳性，行个体化经阴道近距离放疗。 影像学检查发现淋巴结肿大者可先切除肿大淋巴结，然后行盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）顺铂同期化疗，阴道切缘阳性者还需根据个体情况
12、行经阴道近距离放疗。,局部复发的治疗,如果患者既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外，可手术切除病灶，再行肿瘤靶向放疗+含铂方案化疗近距离放疗。 治疗后再复发者，可化疗、支持治疗和参加临床试验。 如果患者既往有放疗史或病灶位于既往放疗野内 中心性复发可选择： 盆腔脏器去除术术中放疗。 病灶2 cm 并经仔细评估的病例，行广泛子宫切除术或近距离放疗。治疗后再复发者可采用化疗、支持治疗和参加临床试验。 非中心性复发可选择： 切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗。 针对肿瘤局部的放疗化疗。 化疗。支持治疗。参加临床试验。,远处复发的治疗,复发灶为多病灶或无法切除者，可选择化疗和支持治疗。病
13、灶可切除者，可选择： 病灶切除，依术中情况进行放疗。 盆腔放疗同期化疗。 化疗。,2010 年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除， 并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗”。2011 年版删去“盆腔廓清术”，提示此类患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清术。,对于发生远处复发且病灶可切除的患者，2010 年指南推荐治疗方法包括“放疗同步化疗”，2011 年指南修改为“放疗同步化疗”，化疗由常规变为选择性。,2010 年指南中，治疗复发或转移性宫颈癌时支持一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级为1 级。 2011 年修改为2A 级；二线方案中删除表柔比星和多柔比星脂质体，并将支
14、持使用培美曲赛和长春瑞滨的证据等级由2B 级修改为3 级。,放疗,1、外放射治疗(EBRT) 以CT 为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI 的效果最佳。如果患者未接受手术，PET 有助于判断淋巴结有无转移。 2、近距离放疗 对于未接受任何治疗的宫颈癌患者，如果选择放疗，放疗方案中必须包括近距离照射。 部分极早期患者（如A2 期）只需要接受近距离放疗即可达到治愈。,放疗,3、子宫切除术后的辅助放疗 子宫切除术后，病理学检查发现危险因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端上34 cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（
15、如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。 4、术中放疗 术中放疗是指在开腹手术时，对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤立性残留病灶进行单次、靶向、大剂量放疗。 如果患者既往曾接受放疗，发生复发时，她们尤其适合接受这种治疗方式。进行时，可直接将正常组织（如肠管和其他脏器）从放疗危险区中排开。这一方法进一步局限了放疗的面积和深度，避免了周围正常组织接受不必要的照射。,放疗,2011 版指南未明确说明调强放疗（IMRT）在宫颈癌治疗中的作用和地位。随着临床证据的增加，2012 年指南明确指出：“对于接受子宫切除的患者以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，IMRT和其他
16、高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。 但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将IMRT 等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。,宫颈癌的化疗,NCCN 宫颈癌指南中，化疗的作用主要用于进行放疗增敏和治疗复发及转移。,对于复发和转移性宫颈癌患者， 化疗无法有效改善她们的预后和生活质量，只推荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的复发性患者接受化疗。 如果患者既往已接受顺铂进行放疗增敏， 再次需要化疗时，建议使用含铂方案进行联合化疗，已有期临床试验证据证明多药联合化疗的效果优于顺铂单药
