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1、射频热凝靶点疗法,山东省新泰市洪强康复医院,_,射频热凝靶点疗法,_,山东新泰洪强康复医院 刘洪强,腰椎间盘突出症的发病率,椎间盘源性疼痛（Discogenic pain）是目前脊柱外科领域的一种常见病。而盘源性疼痛中，以腰椎病患者最为多见。根据国家卫生部统计，在成年人当中，有80都遭受过腰痛的困扰，而腰椎间盘突出的发病率也已经上升到了15.2，华盛顿大学医学中心著名流行病学专家（Scottd Boden）曾对67名无下腰痛或坐骨神经痛病史的人群进行MRI摄片检查，发现60岁以下者有1/5显示出椎间盘突出（Hermiated disc），1/2有椎间盘膨出,60岁以上者1/3有椎间盘突出，4/
2、5有椎间盘膨出，并且1/5有椎管狭窄。腰椎间盘突出症已成为严重影响人们生活质量的公共卫生问题。,目前治疗椎间盘源性疼痛的常用方法,几十年来，人们对于腰椎病的治疗进行了多方面的尝试，也创造及发展了多种治疗的方法。可分为无创的保守疗法、开放手术和微创治疗。,保守治疗 保守治疗可以治愈大部分的病人，对初次发作或者发作时间短、椎间盘突出较小、对脊髓或神经根压迫比较轻微、症状较轻的者效果较好。通常采用：卧床休息，药物内服外贴；手法推拿按摩整复；机械的电动的各种牵引；局部封闭、骶管麻醉；物理治疗等。针对不同病情，只要运用得当，都有一定效果。但是这些保守治疗方法主要是针对腰椎间盘压迫神经根引起的神经根炎的对
3、症治疗起效，往往仅能消除或减轻症状，而不能根治腰椎间盘突出，因此有恢复慢，容易复发的不足。对于椎间盘突出物较大、对脊髓和神经有明显压迫的病例常无能为力，有的治疗方法使用不当甚至能加重病情，应当注意。,手术治疗,传统的开放手术，是彻底解决问题的办法，腰椎间盘突出症的外科治疗是在开放直视下摘除突出变性的髓核，可分全椎板、半椎板、小开窗等手术方式。手术的成功率也比较高，但因手术切口大、剥离组织范围广、出血多、不可避免的软组织损伤、骨损伤、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及较为常见的神经粘连或硬膜外腔的粘连等不良作用，而使病人惧怕手术治疗。患者往往不易接受，部分患者因畏惧手术而忍痛生存。因
4、此，众多的医务工作者和广大的腰腿痛患者渴望能有一种不开刀、创伤少、痛苦小、恢复快、疗效佳、安全、简单的理想方法。,现代外科的重要发展趋势之一是手术的有限化和微创化， 随着医学科技的飞速发展，微创脊柱外科手术的研究已成 为当今脊柱外科的热点。二十世纪九十年代以来，国内引 进的各种国际微创治疗技术使椎间盘治疗达到了一个新的 水平，其创伤微小、安全，逐渐引起广泛的重视。一些微 创手术开始广泛应用于临床，如溶核、切吸、椎间盘镜等 。目前国内外利用微创手术治疗椎间盘突出症的方法有:,微创治疗,胶原酶溶核术：将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔，使髓核溶解吸收达到盘内减压
5、与治疗目的。国外起始于六十年代。目前在临床上的应用已日趋减少。,微创治疗 经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）：利用激光能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的。,微创治疗,臭氧溶核术（PIMOI）：该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。,微创治疗 椎间盘内电热疗法（IDET）：用来治疗与纤维环 破裂有关的下腰痛。在影像设备监测下，将一根环 形金属热电极通过引导针插入纤维环内，通过加热 修复受损的纤维环，同时破坏纤
6、维环内的超敏神经 末梢。这是一种加热去神经化治疗下腰痛的方法,微创治疗,射频消融髓核成型术（NP）：将一根射频汽化棒穿刺入髓核内，利用双级射频产生的能量，将射频刀头与组织间的电解质转化为等离子体的离子蒸汽层。在椎间盘内切开多个槽道，从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激。,二、各种微创治疗方法的优缺点分析,1、胶原酶溶核优缺点的分析 胶原酶溶核是采用胶原酶注射选择性溶解髓核内的胶原纤维蛋白的一种微创介入疗法，为国内一致公认的治疗腰椎间盘突出的有效手段之一。其创伤小、操作简单、并发症少等特点，曾一度成为治疗椎间盘突出症的首选微创治疗方法，。但是随着治疗研究的不断深入，其不足之处也越发明显。这
7、里有四点值得重视：,胶原酶溶核优缺点的分析,一穿刺必须准确到位，即必须穿刺到椎间盘内或突出的椎间盘周围(穿刺针与突出物接近)，这提高了对穿刺技术的要求； 二胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达到饱和，才能有效地溶解突出物。如果只将胶原酶注射到硬膜外前/后间隙，就难以保证胶原酶在突出物的局部或周围聚集或达到足够的浓度。,胶原酶溶核优缺点的分析,三胶原酶作为一种蛋白质，只有在适宜的pH值和温度下才能发挥活性，失去这两个基本条件，酶的活性将大部或完全丧失。 四、另外需要强调的是，由于胶原酶水溶液在常温下极不稳定，必须以低温保存，因此胶原酶都是冻干制剂。如果在常温下放置2个小时，其活性会降低40。如果放
8、置6小时则活性会下降75。因此不能提前配制，在一定程度上会延长手术的时间。,胶原酶溶核优缺点的分析,在治疗精度的选择上，由于胶原酶流动性较强，注射到盘内无法控制或预测其扩散的范围，因此对正常的髓核组织也造成不可避免的损伤。如果剂量或浓度掌握得不够准确，则可能造成大量正常髓核组织得丢失或无效。,胶原酶溶核的副作用,1疼痛反应。一般在治疗后310天疼痛可比治疗前加重，其原因是胶原酶的注入增加了盘内容积，同时胶原纤维在胶原酶作用下出现降解。导致椎间盘内容物增加，使盘内压升高及降解过程中的化学刺激反应，窦椎神经受到激惹后出现的。,胶原酶溶核的副作用,2尿潴留和肠麻痹。是由于盘内压力增高后窦椎神经受到激
9、惹引起植物神经功能紊乱所致。,胶原酶溶核的副作用,3脊柱失稳性腰背痛。椎间盘溶解后椎间隙变窄，小关节将出现重叠，对窦返神经的刺激，出现反射性腰背部不适和疼痛。,胶原酶溶核的并发症,1过敏反应：胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应的可能。,胶原酶溶核的并发症,2椎间隙感染：主要表现为腰肌痉挛，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和分 类可正常或升高，血沉增快。,胶原酶溶核的并发症,3神经损伤：多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜，高 浓度胶原酶使神经根发生脱水、变性，一旦误入蛛网膜下腔，轻者出现化学性脑膜炎，重者可发生截瘫。,胶原酶溶核的并发症,胶原酶并发症的发生率很低，但是如果一旦发
10、生，则都可能导致无法挽救的后果。因此，我们可以看出，胶原酶在穿刺过程、化学性质、保存方式、治疗结果上有着较多的安全隐患。这对其应用有着不可忽视的制约作用。,2、经皮切吸术的优缺点分析,经皮穿刺椎间盘摘除术从1975年用于临床，三十年来，随着介入放射学发展，经皮切吸治疗椎间盘突出的研究也不断取得新成就。不论是从国外引进的椎间盘关节镜还是国内研制的髓核切割器，对治疗包容性单纯性椎间盘突出者有良好的效果。研究证明，切吸出部分椎间盘髓核组织具有减压、排空、还纳的作用。椎间盘髓核切吸器从侧后方穿通纤维环，并切除部分髓核组织，使椎间隙内的压力减低，压迫外层纤维环的髓核组织减少或消除，突出的髓核组织及外层纤
11、维组织和后纵韧带出随之回缩还纳，从而减轻或解除了对神经根的压迫，达到治疗目的。,经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症,经皮穿刺椎间盘切吸术对于治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的，由于对适应症掌握不同和检查手段各异，各家报道的成功率自67%-96%不等。最大的优点是创伤小，康复快、操作简便、 费用低廉。,经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症,1.术后椎间盘炎:发生率在1左右。其原因主要是由于创伤较大，而椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严、在非专用x机房进行操作，室内空气消毒不足，也是其不可忽视的因素。,经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并
12、发症,2.术中出血、神经根、血管及肠道的损伤：与穿刺针直径过粗、穿刺手法不熟练有关。 3. 脊柱失稳：和髓核组织大量丢失有关。 4手术器械断入体内。,3、经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）的优缺点分析,放射科医生自1975 年首次提出经皮椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症后，因其适应症较窄，应用范围受到较大限制。20世纪90年代后期发展起来的后路椎间盘镜系统在保持传统手术入路的同时，将手术微创化。该术式入路也由后外侧工作三角区入路改为正后侧入路，工作通道的方向改变更为自如，减少了后外侧入路可能所致的神经根、肠管损伤等副作用，而且明显地扩大了手术适应症。此后才逐渐推广应用,经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PE
13、D）的优缺点分析,PED最大的优点是其具有可视性。在髓核摘除、侧隐窝扩大的方法上与开放手术相同，均为直视下手术，可直接摘除髓核，扩大神经根管，能直接处理侧隐窝狭窄、神经根粘连。,经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）的优缺点分析,PED做为一种微创手术，其损伤性远远大于经皮切吸术。PED的工作套管直径以厘米计算，虽然相比传统开发手术创伤小，但相比其他微创方法，后路镜对机体的创伤不亚于开放手术。,经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）的优缺点分析,1.术后遗留腰痛：较大范围的肌肉创伤及随之引发的肌肉萎缩及肌力减弱是引起术后腰背痛的重要原因。,经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）的优缺点分析,2.术后椎管狭
14、窄、椎管内血肿及椎间盘炎、脊柱失稳、加重神经根炎症及水肿、术后出血、粘连等。PED的创伤较大，止血较其他微创治疗方法更为不易。术后出现神经根炎症的加重及水肿的几率大大增加 。,经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）的优缺点分析,3. 进入椎管困难、损伤硬膜、损伤椎间小关节、髓核残留。,4、PLDD的优缺点分析,激光用于治疗腰椎间盘突出症是继化学溶盘术和经皮椎间盘切除术的又一进展。1987年首次经皮激光椎间盘减压术在临床应用。在C型臂的透视监测下，把穿刺针刺入颈椎病变的椎间盘中。然后，将光导纤维置入穿刺针里，通过激光的热能将椎间盘髓核汽化，形成了一个空洞，即降低了椎间盘内的压力，改善了神经受压迫的状
15、况。另外，通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处的微循环，可以缓解神经症状.,PLDD的优缺点分析,PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如明显的软组织损伤、长时间的护理、以及较大的侵入路径。但是其高昂的治疗费用严重的限制了其进一步的应用。PLDD的电极昂贵，并且只能一次性使用，每个电极的成本都在数千元。因此其每次的治疗费用都在700010000元左右，这对于国内大部分患者来说是难以承受的。尤其对于一些中小型医院，这种治疗手段难以开展。适应症同经皮切吸，最大的副作用是热损伤。,5、医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的优缺点分析,臭氧治疗腰椎间盘突出症是近两年兴起的一种新的治疗方
16、法。臭氧是强氧化剂。它能通过破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫。同时臭氧还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少。此外，实验还证实臭氧可促进炎症过程消散，主要通过以下几个方面：影响细胞因子拮抗剂和或自免抑制细胞因子如IL10和TGF1的释放；引起抗氧化酶过度表达以中和过量的反应性产物；刺激血管内皮细胞产生没有和PDGF引起血管扩张，从而导致炎症消散。对于术后感染的解决，由于臭氧本身有消毒作用，使感染机会大为减少。,医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的优缺点分析,但是臭氧治疗的适用范围较窄，仅对轻度的椎间盘突出有效，而对于中重度的突出疗效不佳，也不能直接消除压迫神经的髓核组织。一次治疗效果不佳，往往需要25次的治疗才可以得到较满意的效果。另外注射臭氧后由于盘内压力的增加，患者可能出现症状加重。臭氧对于缓解椎间盘突出症状效果较好，但对于治疗突出的椎间盘效果则不理想了。,6、
