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1、ICU各类导管的管理和院感的控制 及 常用耗材的更换频率,随着重症医学的发展，各种侵入性导管的应用在其中越来越广泛，而医院感染作为重症患者病情控制的重要因素，其中导管相关性感染的控制显得尤为重要。,1CU常见导管,1.CVC 2.鼻胃管 3.动脉导管 4.双腔大静脉导管 5.尿管 6.气管插管及气切导管 7.各类专科导管,锁骨下静脉留置导管(CVC),目的：,1、为长期不能进食或丢失大量液体者（危重、晚期肿瘤恶液质不能进食）补充大量高热量、高蛋白 2、纠正血容量不足，升高血压。 3、输入刺激性强化学药物（先抽回血，有回血方可加药） 4、测定中心脉静压,评估,1.穿刺部位有无红肿、压痛、硬结、分
2、泌物，渗血，询问患者有无刺激和痒的感觉、有无粘膏 痕迹及过敏情况 2.锁穿管是否滑出、移位、缝线处皮肤情况，即导管外露刻度,锁骨下静脉留置导管（CVC)护理,1、敷贴干燥固定牢靠 （以穿刺点为圆心，适当盘旋导管在贴膜内） 2、导管固定妥当，无打折 （高举平台法） 3、病人颈部活动自如，美观,经外周植入中心静脉导管（PICC）,比较,置入危险性较小（气胸） 评估同CVC,及臂围 导管内经较CVC细，长度较长（根据体形） 不可测压,护理,1.穿刺后第一个24小时更换穿刺点敷料，其它每7天更换，松动或者潮湿随时更换 2.输注血制品或TPN后冲洗导管 3. 外露导管 S”型固定可有效防止导管移动 4.
3、自下向上撕贴膜 5.推荐用20ml注射器脉冲式正压封管 6.每7天维护时更换敷料、肝素帽、肝素液封管，及时记录外露长度、臂围、穿刺点情况在维护单上,拔管,1.嘱患者屏住呼吸，均匀速度与皮肤平行拔出导管。 2.如导管退出时感到卡住，应是由于导管痉挛造成。切忌强行往外拉，以免导致导管断裂，应用热毛巾热敷血管待扩张后再试。 3.拔管按压至少5min至不出血为止，防止皮下血肿 4.在置管期间病人高热，应在管中取血，及外周取血，两组进行血培养对照比较。,导管的管理,1.严格无菌操作，防止感染 2.严格交接班 3.保持各管道通畅，在位 4.妥善固定，预防逆行感染 5.效期内使用，过程中严密观察导管有无异常
4、情况，异常及时报告 6.预防非计划性拔管,医院感染,病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得后发生的感染；但不包括入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。,为什么医院感染在重症这么重要？,增加患者的痛苦 延长住院时间给患者精神和肉体带来新的伤害 增加医务人员的工作量； 给家庭和国家造成严重的经济损失。,ICU医院感染因素,（一）病人的易感性 （二）ICU内环境的污染 （三）先进医疗仪器消毒不彻底 （四）各种侵入性操作为微生物提供入路与繁殖基地 （五）完全胃肠外营养影响肝功能并改变肠道内的正常菌群,（六）耐药菌株的增加使很多常用抗生素失去预防感染的
5、作用 （七）ICU设置不合理与不完善 （八）对医院内感染重视不够,ICU医院获得性感染的组成,感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46,如何控制感染？,传播途径 感染源 易感宿主 感染链,预防ICU医院感染的原则：切断感染链，保护易感宿主，保护人体正常棉衣功能和微生态平衡 WHO提出控制医院内感染的关键措施有：消毒，灭菌，无菌技术，隔离，合理使用抗生素等。,预防措施,1.切断交叉感染的传播途径,有效控制感染，尽早拔除各种留置导管 2.保持各种引流管的通畅 每日更换，无菌操作，防止逆行感染。 3. 严格病房
6、管理及消毒隔离制度,一般措施,1.医院感染控制的组织机构 2.消毒灭菌设施：供应室高压蒸气灭菌 3.医院感染的检测 : 环境监测 患者监测 4.垃圾分类：生活垃圾，感染性废物，病理性废物，损伤性废物，药物性及化学性废物,具体措施,（一）建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理 1、ICU设施 人体是室内空气中微生物的发源地,每人每分钟要释放700万个皮屑，每l2d就要脱掉一层完整的皮肤,这些皮屑带有大量的细菌。由此可见，人的交通量越大，室内空气污染就越严重。因此，ICU应设于最清洁的区域内，最好远离人流量大的交通要口。入ICU前应备有更衣更鞋柜、手消毒设备。洗手池，最好是脚踏水龙开关。,2、空气净
7、化及消毒 (1)室内空气净化 首先控制出入人员数量，减少其流通量。通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法。通风有两种，一种是自然通风，即开窗换气，一般每日23次，每次2030min。另一种为机械通风，也称为过滤除菌，主要是以物理阻留的方法去除介质中的微生物。其空气净化的程序为：污染空气进入前置过滤高效过滤净化空间气流排出。 (2)空气消毒 紫外线照射 药物熏蒸及喷雾,3、无尘与清洁的保持 (1)墙壁、天花板 墙壁和天花板不会构成严重污染，但应保持无尘和清洁，每日用湿抹布擦净，每月用消毒剂如0.2过氧乙酸彻底擦洗一次。 (2)门窗、柜、病床及各种装备仪器表面易落尘埃，每日需用0.2过氧乙
8、酸溶液擦拭，各室各类抹布分开使用，分类放置，定期消毒。 3)地面 地面须用0.2过氧乙酸消毒剂湿拖后清扫，每日应不少于4次，可减少细菌数95以上。,(二)污染用品的消毒处理 1、被污染的床单、被服类应及时更换 2、床上用品如枕芯、棉被、褥垫、毯子等用后最好用环氧乙烷或射线消毒，如无条件，也可在日光下曝晒或用紫外线灯两面照射。 3、便盆及尿壶最好病人固定使用 4.医疗废物的分类放置：隔离病人或疑似传染病病人产生的生活废物，医疗废物要用双层黄色袋子，封闭后专程运送,(三)装备与器械的消毒 1.通气机和附带设备 由于通气机中维持着一定的温度和湿度，有利于革兰氏阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓和克雷白
9、氏杆菌，对通气机内部的清洁和消毒比较困难 ，对呼吸器消毒方法不够完善 。 2.外科器械 ICU内使用的一切外科器械、敷料、换药盘碗等必须达到灭菌 3.一次性使用的医疗器材在生产过程中灭菌较彻底，可以有效地预防交叉感染，使用方便安全可靠据报道，使用一次性器材后，手术后感染率降低约l3。,4.接触病人的各类物品如换要碗，镊子，止血钳，雾化面罩，呼吸机管道等在使用后用清水冲洗后用消毒液浸泡半小时，再用灭菌用水洗净后待干。物品经消毒供应室消毒后注意保存及消毒时限，避免污染 5.监护仪与患者连接的导体物在病人转出后要及时清洁消毒。听诊器和体温计每个病人专用，病人转出后及时消毒，以及死亡病人的终末消毒。
10、(四)抗生素的合理使用 合理使用抗生素对ICU控制和成功地治疗感染极其重要。所以正确掌握抗生素使用指针，根据药敏选择敏感抗生素，并及时停药，防止二重感染及耐药菌产生。,（五）人员管理 1.医护人员 加强医院感染知识和无菌观念的培训，使医护人员意识到医院感染的危害性，使每一位医护人员从被要求遵守消毒隔离制度转变为自觉的行为，从被动到主动，具有慎独精神。提高医护人员对洗手的重视程度，由于洗手是防止感染扩散的最简单而最重要的一项措施 。,2.患者 适当对病人进行隔离，感染病人与非感染病人分开，特殊病人尽可能置于单间病房，如无单间，则将相同致病菌感染的病人安置于同一房间，并且操作时应提供保护屏障，使病
11、人相互间的传播率降到最低。每个病人应有专人管理，做好床边隔离，在给其他病人做治疗或护理使，必须在规范洗手或用快速手消毒剂消毒后工作。,3.家属及陪伴人员 严格探视制度，限制探视人员的数量。特殊探视人员，如有传染病或疑似传染病者，免疫功能偏低等人员禁忌探视。 凡进入ICU的人员必须戴帽子和口罩，穿隔离衣，换鞋和洗手，避免带入其他细菌 做好健康教育工作，对病人和病人家属做好医院感染知识的宣传工作，使他们积极，自觉配合医护人员预防医院感染的发生,护理干预,1.严格执行消毒隔离制度 2.严格无菌操作 在吸痰、导尿及深静脉置管严格无菌操作 3. 加强基础护理 特别是昏迷病人的皮肤，口腔护理，定时翻身，拍
12、背，扣击等综合胸部护理治疗及排痰，以防止肺部，皮肤等部位。应有效吸痰，避免频繁吸痰导致呼吸道粘膜损伤而增加感染的机会。,ICU洗手为什么那么重要？,致病菌通过医护人员搀扶病人，测量病人的脉搏，血压和体温，翻身等等操作接触病人的手，肩膀或腹股沟及全身，接触床单，衣物，输液通道等途径传播。故洗手是最简单，方便，有效的预防和减少医院感染的重要措施。应使每一名医院工作人员，尤其是医护人员认识到洗手的重要性。而有些医护人员执行以上操作时居然没洗过一次手，有些则草草地将手淋湿，自然晾干或往白大褂上抹干。,WHO洗手指征,1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触
13、特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。,发生职业暴露后的处理措施,1.禁止双手回套针帽，一旦被针刺伤应立即挤出伤口处血液用肥皂水或流动水冲洗15分钟，禁止进行伤口的局部挤压，再用碘酊乙醇消毒后包扎，必要时采用病毒血清检查确定是否存在隐性感染 2.若被HBV污染应尽早肌注乙肝免疫球蛋白，最迟也要在7天内注射0.06ml/kg 3.若被HIV污染的针头刺伤立即在24小
14、时报告有关部门备案，进行跟踪检测和治疗 4.医护人员发生职业暴露后，应立即向医疗卫生机构上报，登记。,ICU 物品更换频率,内部使用，仅供参考。,专科引流管,1.根据医嘱。 2.污染随时更换。 3.引流袋常规每天更换，量多时随时更换并计量。,氧疗、人工气道及呼吸机相关管路,1.根据医嘱 2.污染随时更换 3.吸氧管每天更换 4.湿化瓶内蒸馏水每天更换，湿化瓶及输氧导管3天更换，常规周一、四更换 5.气管插管用牙垫及胶布每天更换 6.气管切开处扁平带及寸垫每周一更换,输液及监测相关管路,1.根据医嘱 2.污染随时更换 3.输液器，微泵延长管及注射器每天更换 4.CVP、ABP处注射器每天更换 5
15、.三通、敷贴3天更换，常规每周一、四更换 6.CRRT专用导管不用时单日按科内常规维护或遵医嘱执行封管 7.呼吸机回路、湿热交换器、密闭式吸痰关7天更换，常规每周一更换,8.呼吸机回路湿热交换器密闭式吸痰管7天更换，常规每周一更换。 9.带加热导丝自动加水呼吸回路不用更换，直至病人下机。 10.吸痰管连接管和玻璃接头常规每周一四更换，病人转出随时更换。 11.吸痰桶一般满就换，病人转出时满2/3更换,侵入性导管更换频率,1.根据医嘱 2.污染随时更换 3.中心静脉导管注意观察输液及穿刺点情况，发现异常及时通知医生和护士长，必要时更换，常规每月更换。 4.气管插管及气切导管注意观察呼吸及漏气情况，有更换指针时及时通知医生及护士长，必要时更换。,5.动脉置管发现异常随时拔除，常规7天更换 6.普通胃管7-14天更换，带导丝胃管8-12周更换，螺旋胃管一般半年内不予更换，有必要时通知护士长 7.尿管每月更换 8.留置针根据情况4872小时更换 因更换时间不同，故请大家更换时及时更改转入登记表导管更换时间，方便查阅。,谢谢！,
