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1、小儿麻醉及常见问题,小儿麻醉相关的解剖生理特点 药理学特点及麻醉药物选择 术前准备 与小儿麻醉有关疾病,第一部分,小儿麻醉相关的解剖生理特点,中 枢 神 经 系 统,儿童神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感 。严重的疼痛会造成神经系统结构和功能持久性改变。 新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括： 缺氧、高碳酸血症 手术操作刺激、麻醉不全 血压波动 输液过多或使用高渗溶液,温 度 调 节,婴幼儿体温调节机制发育不全 体表面积相对较大 皮下脂肪少 皮肤角化程度低，蒸发散热多 寒战反应弱,辐射加温器 室内温度升高、保湿 输液加温 塑制材料皮肤覆盖,保
2、 温 措 施,解剖生理特点 麻醉注意事项 舌体大 气道易阻塞及插管困难 气管短 气管导管固定很重要 喉头位置高 插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门 漏斗状气管 最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难,呼 吸 系 统,A 成人气管呈量筒状 B 儿童气管呈漏斗状,解剖生理特点 麻醉注意事项 鼻腔狭窄 分泌物容易引起气道堵塞 气管腔窄 气道水肿后，管腔内径减少明显 组织脆弱,气管插管要点 新生儿气管长度4-5cm，早产儿3cm左右 气管长度随体重增加而增长:每1kg增长1cm 门齿计算与鼻孔计算长度相差1.5-2.5cm,解剖生理特点 麻醉注意事项 心室顺应性、收缩力差 对药物和病理性刺激反应能力较低
3、 压力感受器发育不良 对血容量改变适应能力差 迷走张力较高 刺激后易出现心动过缓 麻醉中阿片类药物导致心动过缓可能性大,心 血 管 系 统,第二部分,药理学特点及麻醉药物选择,儿童体重的含水量成人 水溶性药物分布容积较大（如司可林） 增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度 儿童肌肉含量相对较少 依赖于肌肉再分布而中止反应的药物，临床作用时间可能延长（如芬太尼、硫喷妥钠）,吸 入 麻 醉 药,不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同 MAC：婴幼儿、儿童 新生儿、成年人 年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快 小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压,七氟烷 有香味、无刺激性，血/气溶解系数低(0.63)
4、，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定 3-5岁七氟烷MAC约为2.5% 显著致兴奋作用，Constant报道，接受七氟烷诱导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄，燥动 异氟烷 对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似,血脑屏障发育不成熟 肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全。 6月婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感,静 脉 麻 醉 药,诱导平稳迅速，能有效抑制咽喉反射 诱导剂量为2.5-3mg/kg 维持剂量为9-15mg/kg/h 术后苏醒快，恶心、呕吐和不安发生率较低 特别适合应用于短小手术麻醉及检查 小儿静脉较细，易发生注射痛，可预先用局部麻醉药(如利多卡因),丙泊酚 (Propofol),小儿即使是危重患儿
5、，对阿片类药物耐受良好 吗啡和芬太尼在新生儿体内清除较慢，延长拔管时间 在新生儿心血管手术 芬太尼(Fentanyl)20g/kg，维持0.3g/kg/min +氯胺酮1-2mg/kg，维持1-2g/kg/min 效果更加完全 舒芬太尼(Sufentanil) 5-10g/kg 维持0.04-0.05g/kg/min,阿片类药,超短效阿片类药，起效快，作用时间短（时量相关半衰期仅为3.2min） 不依赖肝肾功能，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢 新生儿、婴儿药物清除率及分布容积均大于成人 单次推注或大剂量输注可导致心动过缓和低血压,瑞芬太尼（ Remifentanil ）,新生儿和婴儿对非去极化肌
6、松药较成人敏感（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵） 药物消除缓慢，作用时间延长 非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿,肌 松 药,琥珀酰胆碱（Succinylcholine）,目前临床上唯一应用的超短效肌松药 水溶性高且快速分布细胞外液中 静脉给药量小儿2-4mg/kg，为成人(1-2mg/ml)的2倍 用药前给阿托品以防止心动过缓,术 前 准 备,第三部分,液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒 “2-4-6-8”原则：清淡饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品。,术 前 禁 食 水,目前小儿常用的术前给药方法
7、,术 前 用 药,小儿术前用药方法及剂量,麻醉相关的小儿疾病,第四部分,Cohen等发现，术前患有上呼吸道感染的患儿行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍 呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关 1-5岁 中等危险 5岁以后 危险性显著下降 并发症 脉氧饱和度下降（轻） 支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）,上呼吸道感染,能 否 手 术,喉痉挛、支气管痉挛 气道阻塞 血氧饱和度下降,耽误时间 增加费用 增加心理负担,手术,延期手术,上呼吸道感染,咽喉痛 打喷嚏 流鼻涕或鼻充血 干咳 体温在38.5以上 喉炎或喉部不适,延期手术,支气管哮喘,术前评估 首次发病年龄及用药情况 哮喘严重程度（有无机械通
8、气病史） 近期有无发作（择期手术应推迟至少1个月） 药物控制情况,术前用药 口服咪达唑仑0.5-1mg/kg 术前6月内规律用激素的患儿应加大剂量 诱导用药 硫喷妥钠 易引起支气管痉挛，少用或禁用 氯胺酮 可松弛平滑肌，扩张支气管 利多卡因 行气管内插管前1-3min静脉推注 1-1.5mg/kg，直接气管喷雾易发哮喘 异丙酚 （2.5mg/kg）优于硫喷妥钠,麻醉管理,麻醉维持 七氟烷 减少喉痉挛和心律失常的发生率， 扩张支气管 异氟烷 有支气管扩张作用，易产生憋气和喉痉挛 箭毒和阿曲库铵 引起组胺释放，禁用,癫痫是否控制 最后一次发作时间 药物副反应,了解患儿病情 抗癫痫药治疗应持续至手术当日 注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用 防止癫痫发作 防止低钙（长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素D缺乏）,癫 痫,术前用药 无特殊禁忌 麻醉方法选择 原则上首选全身麻醉，术中给足量的镇静药和抗癫痫药,癫 痫,麻醉管理,麻醉用药 诱导：异丙酚、硫喷妥钠 维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼等,癫 痫,避免使用诱发癫痫药物（如氯胺酮，恩氟烷和美索比妥） 抗癫痫药可诱导肝微粒体酶活性增强，使非去极化肌松药用药量增加。,谢谢大家！,“只有小手术，没有小麻醉”,
