《等级医院评审知识手册》由会员分享，可在线阅读，更多相关《等级医院评审知识手册（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、目 录第一部分 三级综合医院评审基本知识问答一、等级医院评审相关政策问答1二、质量管理知识问答5三、维护患者权益知识问答8四、优质护理知识问答 8五、“三重一大”知识问答10六、院务公开知识问答10七、廉政建设知识问答11八、感染管理知识问答11九、医德医风知识问答15十、消防知识问答16十一、创建“平安医院”的九点要求17十二、患者安全目标的内容18十三、资产管理知识问答19十四、住院医师知识问答20十五、药物管理知识问答22十六、医疗核心制度问答24第二部分 医疗核心制度一、医疗安全（不良）事件报告制度28二、临床“危急值”报告制度29三、抗菌药物使用管理制度32四、首诊负责制34五、三级
2、医师负责制35六、查房制度37七、查对制度41八、术前讨论制度43九、危重病人抢救制度44十、会诊管理制度46十一、特殊医疗技术临床应用准入制度48十二、病历书写要求与制度49十三、手术分级管理制度65十四、手术安全核查制度67十五、病例讨论制度68十六、投诉管理制度70十七、医疗纠纷处理程序72第三部分 附则一、云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知79二、昆明医学院第一附属医院2012年“三级综合医院等级评审”活动工作方案82三、等级评审相关质量控制指标93四、 医疗安全（不良）事件类别95五、“危急值”项目及警戒值97第一部分 三级综合医院等级评审基本知识问答一、根据卫生部颁布
3、医院评审暂行办法、三级综合医院评审标准2011年版以及三级综合医院评审标准实施细则2011年版等编制医院等级评审基本知识问答填空题：1.等级医院评审周期为4年，医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。2.医院评审的原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正；方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，主题是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。3. 医院评审：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 4.医院评审内容包括对医院的书面评
4、价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价等综合评价，评审围绕医院各项工作是否持续改进开展。5.书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6.医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。7.现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合
5、情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容，引入追踪方法学开展检查，主要采取系统追踪法和个案追踪法。8.社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。9.各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。10.医院评审直接判定评审结论为不合格的情况有：经查实在接受评审过程中弄虚作假的、拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的、医德医风和医疗质量安全等方面存在重大缺陷和事故的、48条
6、核心条款任一条不达标的立即终止评审。11.三级综合医院评审标准实施细则共设置7章73节378条标准与监测指标。各章节中带“”为核心条款共48项。评审结果表达方式为：A优秀B良好C合格D不合格E不适用（E不适用:是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。12.评分说明的制定遵循循环原理:要评定“-优秀”必须符合，即有持续改进，成效良好；要评定“-良好”必须符合，即有制度且有效执行并有检查监管结果；要评定“-合格”必须符合，即有制度计划且能有效执行，有相关痕迹资料；要评定“-不合格”，指仅有或全无，即仅有制度或规章或流程计划，但未执行，无相关痕迹资料。13.判定原则：要达到
7、“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要达“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。14.三级甲等医院达标条件是：C级90%且B级60%且A级20%，其中核心条款须满足C级100%且B级70%且A级20%。15.卫生部三级综合医院评审标准内容包括：第一章坚持医院公益性；第二章医院服务；第三章患者安全；第四章医疗质量安全管理与持续改进；第五章护理管理与质量持续改进；第六章医院管理；第七章日常统计学评价。16、新一轮的评审特点：引入新的评审理念和评价方法（如PDCA循环）推进医院持续质量改进，实现全面质量管理；从原来检查注重听汇报、看硬件、查制度转向注重质量持续改进，重视环节质量、过程管理
8、和单病种质量控制，查制度落实的痕迹，体现系统流程和内涵建设。如在现场评价中引入追踪方法学，即追踪病人的整个诊疗过程；在对医院的综合绩效评价中引入疾病诊断相关分组（DRGs），看收治病人的难易程度和复杂程度；在社会评价中开展第三方社会调查，由第三方评价医院服务满意度。名词解释：1.核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 2. 系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药
9、物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程 3. 个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。 4. DRGs（DiagnosisRelatedGroups）：称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。激励医院控制费用、保证质量、提高管理水平、加强医疗质量管理、主动降低成本，缩短住院天数。DRG组数主要反映一个医院收治疾病种类的
10、多少，DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越复杂。二、质量管理知识问答 填空题：1.医院质量管理组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现质量与安全管理和持续改进。2.医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员
11、会、医学装备管理委员会等）。院长是医院质量与安全管理委员会主任委员，各质量相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报。 3. 全面质量管理有三个核心的特征：即全员参加的质量管理、全过程的质量管理和全面的质量管理。4. 质量管理常用改进方法有：PDCA循环法、品管圈等。5.质量管理常用技术工具有：检查表、鱼骨图（因果图）、控制图、排列图、散点图、直方图、分层法、头脑风暴法、甘特图等。名词解释：1. 全面质量管理：即TQM（Total Quality Management），就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到
12、长期持续发展、持续质量改进的管理途径。2. PDCA 循环法：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。P（Plan）表示计划，包括方针和目标的确定；D（Do）表示执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）表示检查，总结执行计划的结果，分清哪些对，哪些错，明确效果，找出问题；A（Action）表示处理，包括成效评价和总结。PDCA循环通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。3. 品管圈（Quality Control Circle,缩写QCC）就是由相同、相近或互补之工作性质的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC
13、小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，应用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。4. 鱼骨图：也称为因果分析图或石川图（它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在鱼头外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生质量问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。5.检查表：检查表是最简单也是使用得最多的方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或比对检查。 6.控制图：控制图是根据假设检验的
14、原理构造的一种图形方法，是统计质量管理的一种重要手段和工具，用于监测过程质量是否处于控制状态，对过程质量的关键质量指标进行测定、评估，监测并记录，形成图形。7. 头脑风暴法：又称智力激励法、BS法、自由思考法，是由美国创造学家AF奥斯本于1939年首次提出、1953年正式发表的一种激发性思维的方法。在专家群体决策尽可能激发创造性，产生尽可能多的设想，并对提出的设想、方案逐一质疑，分析其现实可行性的方法。8.甘特图：也称为条状图(Bar chart)。是在1917年由亨利甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(项目)，线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况
15、。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。三、维护患者权益知识问答 填空题：1.病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。2.诊疗知情同意制度包括：履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。3.卫生部“三好一满意”活动中“三好”是指 服务好、质量好、医德好，“一满意”是指群众满意。四、优质护理知识问答填空题：1.优质护理的内涵：满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身体舒适；帮助心理调适，保持平衡；取得病人家庭社会系统的整体协调支持；用最贴切的护理获得病人及家属较
